关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹

实施办法（试行）的通知

 

江人社发〔2010〕734号

 

 

各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、各有关单位：

根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的规定，我局制定了《江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 江门市人力资源和社会保障局

    二〇一〇年十一月十七日   

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）

 

第一章 总则

第一条  为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称门诊统筹）对象为参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），并按规定缴纳医疗保险费的参保人。

第三条  门诊统筹遵循以下原则：

（一）保障普通门诊基本医疗需求，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则。

（二）以基层卫生服务定点医疗机构为依托，引导参保人到基层就医，逐步实现“小病不出社区，大病到医院”的原则。

（三）统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（四）参保人权利与义务相对应原则。

第四条  江门市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。各市、区人力资源和社会保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹的管理工作，并认真做好相关宣传工作。

各级社会保险经办机构贯彻落实本行政区域内门诊统筹有关参保人医疗待遇的给付和统筹基金结算等管理服务工作。

 

第二章  基金筹集

第五条  门诊统筹基金筹集标准：

城乡医保门诊统筹所需费用统一从城乡医保统筹基金中按每人每年35元的标准划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。

职工医保门诊统筹所需费用统一从职工医保统筹基金历年累计结余中按每人每月12元的标准逐月划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由江门市人力资源和社会保障部门另行制定门诊统筹基金筹集办法，报江门市政府批准后执行。

门诊统筹基金单独建账，不设个人账户。

第六条  门诊统筹基金纳入江门市财政局社会保障基金财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任。

 

第三章  门诊定点机构的选定和登记

第七条  城乡医保和职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

（一）城乡医保门诊定点机构的选定和登记

1、已通过银行代扣代缴方式参加城乡医保的参保人，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构办理登记手续。社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

以学校（幼儿园）统一方式参保的，也可由学校（幼儿园）统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

2、以村民小组统一负责收取城乡医保费方式参保的，办理参保缴费手续时，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构，并在参保缴费登记表中填报。登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

（二）职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

1、职工医保参保人可在当地选择一家职工医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的门诊定点机构办理登记手续。门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

2、职工医保参保人也可由职工参保单位统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险经办机构统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险经办机构录入信息系统进行确认。

3、经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。

第八条  门诊定点机构的变更。

参保人选定了门诊定点机构，在社保年度内不得变更。

参保人下一社保年度需重新选定门诊定点机构的，应于本年10月至11月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

 

第四章  医疗待遇

第九条  门诊统筹待遇支付标准。

参保人社保年度内在门诊定点机构就医治疗，发生符合门诊统筹支付范围内的医疗费用（以下简称范围内费用），由门诊统筹基金按以下标准支付：

（一）城乡医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。

（二）职工医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。

第十条  门诊转诊或急诊待遇。

参保人门诊转诊或急诊待遇报销办法，由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）根据本办法实施情况另行制定执行。

第十一条  经核准办理了个人约定医疗机构申请的国内市外常住职工医保参保人，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用，由本人或委托代理人到社保经办机构按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定，办理报销手续。其他异地门诊费用不予报销。

第十二条  参保人欠缴基本医疗费的，暂停享受门诊统筹待遇。

城乡医保参保人在社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末，若参保人在社保年度内中途参加职工医保的，按职工医保相关规定享受门诊统筹待遇。职工医保参保人因欠缴医保费而暂停享受门诊统筹待遇的，在本社保年度内按规定补缴后，其在欠费期间（含以个人身份参保的三个月等待期）所发生的门诊医疗费用，基金不予支付，门诊支付限额可结转使用，但不能跨年度使用。

第十三条  门诊统筹待遇支付范围统一按照江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的规定执行，其中药品目录统一使用省规定的基本医疗保险门诊统筹用药范围。

 

第四章  医疗费用结算管理

第十四条  参保人的医疗费用结算方式。

参保人在门诊定点机构就诊，应出示本人社会保障卡（城乡医保卡）和身份证等相关证件（在城乡居民医保卡制发前，城乡医保参保人可直接凭身份证或户口簿等相关证件）进行费用结算。门诊医疗费用具体结算方式，按《江门市基本医疗保险就医管理办法》有关规定执行。

第十五条  门诊定点机构的费用结算方式。

门诊统筹医疗费用结算采用被选定为门诊定点机构的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行年度定额包干方式结算。具体结算办法按江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法的规定执行。

第十六条  建立基本医疗保险服务质量考核制度。江门市人力资源和社会保障部门制订门诊定点机构医疗保险服务质量考评办法，对门诊定点机构的基本医疗保险服务质量进行综合考核，规定服务质量保证金的返还办法，切实保障参保人权益。

第十七条  门诊定点机构认定条件。

（一）已被认定为江门市基本医疗保险定点医疗机构的医疗机构，其中城乡医保门诊定点机构为江门市基层卫生服务定点医疗机构；

（二）应已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算的医疗机构；

（三）严格执行国家、省、市有关人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理、物价等部门的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为；

（四）符合国家、省、市卫生医疗服务机构基本标准的其它要求；

（五）人力资源和社会保障部门规定的其他条件。

大中专院校、海岛、偏远区域等门诊定点机构根据实际情况，由各市、区人力资源和社会保障部门提出意见，报江门市人力资源和社会保障部门确定。

第十八条  门诊定点机构资格认定。

符合本办法第十七条规定条件的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障部门提出申请，并提交有关资料。当地人力资源和社会保障部门进行审批，审批合格的，统一报市人力资源社会保障局备案，并向社会公布。

江门市基层卫生服务定点医疗机构可同时申请确定为城乡医保和职工医保门诊定点机构；其他定点医疗机构只能确定为职工医保门诊定点机构。

第十九条  被批准认定为门诊定点机构的医疗机构，应按《江门市基本医疗保险普通门诊定点机构管理办法》（以下简称《管理办法》）的有关规定与所在地社会保险基金管理局签订服务协议。

第二十条  门诊定点机构的管理。

门诊定点机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间等方面应按《管理办法》的有关规定达到要求，完善信息化管理系统，对门诊统筹实行信息化管理。门诊定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。社保年度内，门诊定点机构对服务的参保人群使用自费项目的总费用必须控制在年度医疗总费用的25%以内。

第二十一条  门诊定点机构及其医务人员必须严格执行国家卫生部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取门诊统筹基金；一经发现，即追回违规取得的门诊统筹基金，并由市人力资源社会保障局视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第二十二条  社会保险经办机构有权到门诊定点机构检查或提取医疗处方、收费凭证等与门诊统筹有关的原始和复印资料，门诊定点机构必须配合。对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用开支的门诊定点机构，社会保险经办机构按有关规定处理。

第二十三条  参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重，暂停其年内门诊统筹待遇。对门诊统筹待遇给付有异议的，可向社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向人力资源和社会保障部门投诉。

第二十四条  江门市社会保险基金监督委员会和各级人力资源和社会保障部门应建立群众来信来访、举报投诉制度，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，对被检举、揭发的单位和个人，经查证属实的，按医疗保险有关规定予以处理。

第二十五条  各级社会保险经办机构实施门诊统筹业务所需费用，不得从门诊统筹基金中支付，可向当地人民政府申请专项资金解决。

第二十六条  因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时，根据国家、省、市有关规定，由当地政府协调解决。

第二十七条  门诊统筹基金筹集标准及方式、医疗待遇支付比例、限额、范围等的调整，由市人力资源社会保障局根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊统筹基金支出情况提出意见，报市政府批准后作相应调整。

第二十八条  江门市门诊定点机构的管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。

 

第五章  附则

第二十九条  本办法所称“普通门诊”是指通过利用普通门诊统筹基金解决参保人基本医疗保险特定病种门诊以外的门诊医疗。

第三十条  本办法所称“社保年度”指每年1月1日至 12月 31日 。

第三十一条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十二条  本办法自 2011年 1月 1日起 施行。 

 

 

附表：1、江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表

2、江门市基本医疗保险门诊定点机构变更表

江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表

附表1：

 

                                                登记日期：   年  月  日

经办机构（盖章）：

经 办 人：                               复 核 人：           

经办日期：年  月  日                     复核日期：       年  月  日

填 表 说 明

一、办理登记手续时须持社会保障卡（社保IC卡）或身份证；

二、参保人可选择的门诊定点机构由统一江门市人力资源和社会保障局公布，详见《江门市门诊定点机构名单》，城乡医保的参保人只能选择公布名单中的当地城乡医保门诊定点机构；

三、参保人门诊定点机构选定后，社保年度内不得变更。下一社保年度需变更的，须在本年10至11月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。江门市基本医疗保险社保年度为每年的 1月 1日 至 12月 31日 ；

四、本表一式二份，由参保人、社会保险管理所（劳动保障事务所）或社会保险经办机构各存一份。

江门市基本医疗保险门诊定点机构变更表

附表2：

 

                                                变更日期：   年  月  日

经办机构（盖章）：

经 办 人：                               复 核 人：           

经办日期：年  月  日                     复核日期：       年  月  日

填 表 说 明

一、参保人选定了门诊定点机构在社保年度内不得变更。参保人下一社保年度需重新选定门诊定点机构的，应于本年10月至11月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。办理变更手续时须持社会保障卡（社保IC卡）或身份证；

二、参保人变更可选择的门诊定点机构由统一江门市人力资源和社会保障局公布，详见《江门市门诊定点机构名单》，城乡医保的参保人只能选择公布名单中的当地城乡医保门诊定点机构；

三、本表一式二份，由参保人、社会保险管理所（劳动保障事务所）或社会保险经办机构各存一份。