关于印发江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的通知

江人社发〔2010〕728号

各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、各有关单位：

为加强和统一规范全市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准（下称“三个目录”）的管理工作，建立基本医疗保险“三个目录” 的统一管理机制，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合我市实际，特制定《江门市基本医疗保险用药范围管理办法（暂行）》、《江门市基本医疗保险诊疗项目范围和支付标准管理办法（暂行）》和《江门市基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                      江门市人力资源和社会保障局

二〇一〇年十一月十七日

江门市基本医疗保险用药范围管理办法（暂行）

根据《转发劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（粤劳社发〔2007〕17号，以下简称《儿童用药目录》）、《关于印发〈广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉（2010年版）的通知》（粤人社发〔2010〕286号，以下简称《2010年版药品目录》）和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法：

一、江门市基本医疗保险用药范围统一按省的《2010年版药品目录》、《儿童用药目录》（只限城乡居民基本医疗保险范围使用）的规定执行。

二、使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人个人支付10%的费用，再按基本医疗保险的规定支付。个人支付部分不纳入基本医疗保险（含补充医疗保险）报销范围。

三、定点医疗机构自配制剂须报江门市人力资源和社会保障部门审核，经批准后才能进入范围。凡未经批准的，基本医疗保险基金不予支付。

四、今后，国家和省对基本医疗保险用药范围有新规定的，则按新规定执行。

五、本办法自2011年1月1日起施行，由江门市人力资源和社会保障局负责解释。                                                 

江门市基本医疗保险诊疗项目范围和支付标准管理办法（暂行）

为了加强基本医疗保险诊疗项目的管理，更好地保障我市参保人的基本医疗保险待遇水平。根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）精神，结合我市实际，制订本办法。

一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：

（一）临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（二）由物价部门制定收费标准的诊疗项目；

（三）由定点医疗机构为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险诊疗项目范围和支付标准按《江门市基本医疗保险诊疗项目范围》进行管理。

二、基本医疗保险诊疗项目管理范围包括《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目》和《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》。

（一）《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目》主要是一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

（二）《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用较为昂贵的诊疗项目。

（三）参保人发生的诊疗项目费用，属于《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目》以内的，基本医疗保险不予支付。属于《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》内的诊疗项目，先由参保人按规定比例个人支付后，再按基本医疗保险的规定支付。

三、对未纳入区域卫生规划的诊疗项目，定点医疗机构超出登记科目范围和未经卫生部门批准自行开展的高、新、疑难诊疗项目，以及经质量监测部门检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。

四、各市、区要加强对定点医疗机构诊疗项目的管理工作。对《江门市非营利性医疗机构服务价格》内的诊疗项目，定点医疗机构需按上述文件的分类及顺序将项目明细报江门市人力资源和社会保障部门，经同意后的诊疗项目才能列入基本医疗保险范围；对超出《江门市非营利性医疗机构服务价格》规定的诊疗项目，新增加和新确定的诊疗项目，经省和市物价部门批准后，各定点医疗机构凭批准文件，报江门市人力资源和社会保障部门审核同意后才能列入基本医疗保险范围。

五、各定点医疗机构要树立全局观念，切实加强医疗服务管理；严格按照临床诊疗规定开展医疗服务，严格把握适应症，合理检查，按照规定标准收费。

六、各定点医疗机构要严格执行省和市物价、卫生、财政部门所规定的医疗项目收费标准。定点医疗机构门诊、住院费用必须使用财税部门统一监制的票据，定点医疗机构每月与社会保险经办机构结算的，也必须使用财政部门认可的收据，凡不按规定使用认可的票据，社会保险经办机构一律不予支付。

七、异地就医的基本医疗保险诊疗项目范围和支付标准均按本办法办理。

八、本办法将根据国家、省的有关政策和我市基本医疗保险基金的使用情况以及医学技术的发展，对基本医疗保险诊疗项目范围进行适时调整。

九、本办法自2011年1月1日起施行，由江门市人力资源和社会保障局负责解释。

附件：《江门市基本医疗保险诊疗项目范围》

江门市基本医疗保险诊疗项目范围

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目

（一）服务项目类

1、挂号费、病历工本费、各项资料费及资料复制费等；

2、专家门诊诊金费、各种特诊费、出诊费、巡诊费、院内外会诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士费、陪护费、护工费、陪人床位费、家庭医疗保健服务、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）的有关费用等。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等所发生的检查、诊疗等费用。包括重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、咖啡斑、外伤后斑痕、白发、脱痣、除皱、穿耳、单双眼睑、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、非功能性的鼻面和乳房整形、颌面部缺损计算机辅助设计、鼻鼾（睡眠性呼吸困难综合症除外）、多毛症等手术、变性手术、美容洁齿、镶牙、种植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、验光配镜、装配假眼、假肢（下肢除外）、假发等费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

3、各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用。

4、各种预防保健性诊疗项目。包括各种疫苗、预防接种、疾病普查、普治、跟踪随访等费用。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。包括心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

6、属保健性的全身按摩费用。

7、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射计算机断层显像（PET）、正电子发射计算机断层—X线计算机体层综合显像（PET/CT）、氩氦刀、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢（下肢除外）、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。包括按摩器、各种磁疗用品、各种牵引带、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋、透明敷料、镇痛泵等费用。

（四）疾病治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源、组织源及相关的处理费用，器官源、组织源供者的医疗费用（烧伤病人皮肤移植除外）。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、氦氖激光治疗、气功疗法、音乐疗法（精神病患者除外）、非疾病的理疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗（精神病患者除外）、各种磁疗包括：感应磁、旋磁治疗、电磁椅、TDP特定电磁波辐射、穴位磁电疗、脉冲磁、高效电磁波治疗仪等。

5、所有血液及成份血（对抢救、手术中用血，血色素等于或低于60g/L，及血液类疾病临床需要输血除外）、储血费、高价血、输血滞纳金、输血互助金、血浆病毒灭活费等。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、安胎、性功能障碍、鉴定性病检查、治疗费、违反计划生育的一切医疗费用、生理缺陷（是按照ICD10国际疾病分类标准，所指的先天性并不影响生理功能和行为障碍的疾病）的诊疗项目。

2、各种教学性、科研性和临床验证性等诊疗项目的一切费用。

3、住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。

4、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车辆、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒、戒烟等。

5、由于交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责而引发的诊疗项目费用，但因他人违法犯罪、他人责任交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外。

6、进入各级疗养院疗养费用。

7、出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

8、应享受工伤、生育保险待遇规定的。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目

基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，由参保人按规定比例支付部分费用后，再按基本医疗保险的规定支付。个人支付部分不纳入基本医疗保险（含补充医疗保险）报销范围。

（一）诊疗设备及医用材料类

1、X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器、用于放疗的钴60仪等大型医疗设备的检查、治疗项目，城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人支付15%，城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）个人支付30%。

2、碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目，职工医保个人支付15%，城乡医保个人支付20%。

3、安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架、电子耳蜗等），职工医保个人支付15%，城乡医保个人支付50%。

4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料（含下肢义肢）单价超过50元以上的部分，职工医保个人支付15%，城乡医保个人支付30%。

（二）治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析个人支付10%。

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植职工医保个人支付15%，城乡医保个人支付30%。

3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、心包引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目职工医保个人支付15%，城乡医保个人支付20%。

（三）以上基本医疗保险基金支付部分费用等诊疗项目的自付比例，我市将根据统筹基金的运行情况，在今后将作适当调整。

江门市基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）

为了加强基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的管理，更好地保障我市参保人的基本医疗待遇水平，根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）精神，结合我市实际，制订本暂行办法。

一、基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供，基本医疗保险基金能够承受，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的生活服务设施。

二、基本医疗保险医疗服务设施范围主要包括住院床位费。对已包含在住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，各定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

三、参保人住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，由基本医疗保险基金按床位费据实支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，由基本医疗保险基金按规定的标准支付，超出部分由参保人自付。

四、由于床位紧张或其它原因，而把参保人安排在超标准病房的，应先征得参保人或其亲属的同意。

五、各定点医疗机构要在显要的位置公开床位费收费标准和基本医疗保险基金支付普通住院病房床位费的标准。在安排病房时，应将所安排的床位费标准当面告知参保人或其亲属。

六、各社会保险经办机构应加强对医疗服务设施费用的审核工作，严格按照基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。对因医疗机构管理不当，而导致不合理的消费，要通报批评或扣减结算费用直至取消定点资格。

七、异地就医的基本医疗保险服务设施范围和支付标准均按本办法执行。

八、本办法自2011年1月1日起施行，由江门市人力资源和社会保障局负责解释。

附件：《江门市基本医疗保险医疗服务设施范围》 

江门市基本医疗保险医疗服务设施范围

一、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用

（一）交通类费用。包括救护车费、就（转）诊交通费。

（二）生活用类（非医疗消耗品）费用。包括空调费、电视费、电话费、保温箱费、电炉费、电冰箱费、损害公物赔偿费、水费、电费、取暖费、煤气费、擦浴、洗头及电吹风费；气垫床费、脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、热水瓶费、日常清洁卫生费、卫生袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、陪人床费、押瓶费等；

（三）服务项目类费用。包括陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养餐、理发费、担架费、营养费、处置费、排污费、尸体料理费、杂费等；

（四）文娱项目类费用。包括书刊报纸费、影视费、文娱活动费以及其它特需生活服务费等。

二、基本医疗保险基金支付住院床位费标准

住院床位费每日按35元计算，不足35元的按实际发生额计算。