各市、区人民政府，市社保局：

根据《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《转发人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（粤人社函〔2014〕2398号）、《关于建立基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理工作制度的指导意见》（粤社保函〔2012〕114号）和《印发江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法的通知》（江人社发〔2010〕729号）精神，经市人民政府同意，现就老年病区医疗保险结算方式管理工作有关事项提出如下意见：

一、老年病区医疗费用纳入特定人群周期性结算的条件

（一）职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人（以下简称参保人）纳入特定人群周期性结算条件。参保人在定点医疗机构老年病区（老年病区是指经卫生行政部门核准设立的老年病住院病区）接受住院治疗发生的医疗费用，应同时具备以下条件，方可纳入特定人群周期性结算：

1.根据《中华人民共和国老年人权益保障法》规定老年人的年龄为60周岁（含60周岁）以上；

2.病情达到住院条件的参保人；

3.生活重度和完全不能自理（指重度功能障碍，评价指标见附件《江门市基本医疗保险老年病区日常生活能力评定量表》,以下简称《生活能力评定量表》）；

4.必须符合以下情形之一：

（1）因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道的；

（2）需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

（3）因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；

（4）患各种严重慢性病且瘫痪的；

（5）医疗专家组会审同意的其他情形（医疗专家组由各级社会保险经办机构负责组织，聘请医疗专家的费用可按规定在聘请医学专家费用中列支或纳入政府购买服务中）。

    （二）参保人停止老年病区结算方式条件。符合以下情形之一的参保人可停止老年病区结算方式并办理费用结算手续：

1.经治疗疾病得到治愈；

2.经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗；

3.病情变化，受定点医疗机构服务条件限制，需转医院进一步治疗；

4.参保人死亡；

5.参保人由于各种原因自行要求停止治疗或出院。

 二、加强老年病区医疗保险结算方式监督管理

（一）建立基本医疗保险老年病区结算床数总量控制机制。

各级社会保险经办机构应根据当地基金收支预算情况、地方财政投入、老年病区服务人次和定点医疗机构基本条件（床位、医护人员配置等）合理规划各定点医疗机构年度建床总量，每年12月31日前将当地老年病区总体规划报当地人力资源社会保障（社会事务）局提出初步审核意见后，报江门市人力资源社会保障局确定，并同时抄送江门市社保局。江门市人力资源社会保障局根据各市、区基本医疗保险基金收支情况，结合实际，全市统筹规划确定各市、区老年病区总体数量。全市老年病区总体规划三年调整一次。

在江门市人力资源社会保障局统筹规划确定的总体数量之外，各级社会保险经办机构也可根据当地社会对老年病区需求的实际，报请当地政府批准，增加老年病区的数量；但所增加的老年病区数量发生的医疗费用，参照老年病区结算标准和方式，纳入当地财政年度预算，由各级社会保险经办机构与老年病区定点医疗机构定期结算并将相应资料报同级财政部门备案，不得由基本医疗保险基金支付。

（二）加强基本医疗保险老年病区结算管理。

1.结算批准。定点医疗机构应为符合结算条件的参保人填写《生活能力评定量表》并提出评价意见，报所属社会保险经办机构审批。经社会保险经办机构同意后，方可将其医疗费用纳入特定人群周期性结算标准结算。

2.建立备案制度。对经社会保险经办机构确定予以纳入的老年病区病床，定点医疗机构应按规定配置，并实施“一医二护”专职管理。老年病区责任医师、管床护士名单及变动情况应及时报社会保险经办机构备案。

3.结算管理。2015年度起，社保年度内定点医疗机构可为入住老年病区的同一参保人纳入特定人群周期性结算标准2次。需增加次数的，由属地社会保险经办机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组（聘请医疗专家费用可按规定申请纳入政府购买服务）会审后方可纳入增加结算次数1次，每人每年总纳入次数不得超过3次，超过规定次数的或未经批准的医疗费用，按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。

定点医疗机构老年病区为同一参保人纳入特定人群周期性结算标准结算3次的人数，不能超过该定点医疗机构老年病区住院纳入医保结算人数的50%，超出的部分按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。

定点医疗机构未按上述要求配置纳入老年病区结算方式的床位或未报属地社会保险经办机构备案的老年病区床位，按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。

定点医疗机构纳入基本医疗保险老年病区方式结算的床位数，按“一医二护”管理老年病区病床数量不得超过8张床的标准计算，超过部分按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。

  社保年度内，定点医疗机构年度建床数量不得超过江门市人力资源社会保障局确定的年度建床总量。超过年度建床总量的，基金不予支付。

4.住院管理。驻院医保代表探访发现定点医疗机构未及时为符合停止老年病区结算方式条件的参保人办理出院手续的，经社会保险经办机构组织医疗专家核实，从发现之日起发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

5.加强监管。日均费用限额是社会保险经办机构与定点医疗机构之间结算医疗费用的总体控制指标。定点医疗机构应对老年病区患者要坚持因病施治，不得将指标具体分解到每个患者。老年病区不得与老年托管中心、普通病区等混合管理。混合管理的老年病区，不得纳入特定人群周期性结算。

（三）强化基本医疗保险老年病区经办管理。社会保险经办机构负责属地定点医疗机构老年病区医疗保险日常管理、服务信息收集反馈等工作；制定基本医疗保险老年病区经办规程，建立老年病区监控评估机制，对老年病区服务质量、服务对象的满意度等定期评估；建立老年病区服务信息管理制度，对纳入、停止等情况进行登记和统计；进一步加大对属地定点医疗机构老年病区的监督检查力度，检查情况纳入分级管理评分内容。对情节严重者暂停或终止其基本医疗保险服务协议，并按规定报有关行政部门处理。

三、实施时间

本意见从2015年 9月 1日起执行，有效期三年。

 

附件：江门市基本医疗保险老年病区日常生活能力评定量表

 

 江门市人力资源和社会保障局      江门市卫生和计划生育局

 

2015年7月9日

 

 

 

 

公开方式：主动公开