江人社发〔2010〕727号

各市、区人力资源和社会保障（劳动保障）局：

根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）和《印发江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（江人社发〔2010〕726号）的规定，我局制定了《江门市基本医疗保险定点医疗机构（门诊定点机构）医疗服务协议》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 江门市人力资源和社会保障局

    二〇一〇年十一月十七日

江门市基本医疗保险定点医疗机构（门诊定点机构）

医疗服务协议

甲方：

乙方：

为保证参加基本医疗保险的人员（简称参保人）患病时能享受基本的医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）和《印发江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（江人社发〔2010〕726号）等有关规定，甲乙签订如下协议。

第一章      总     则

第一条  甲乙双方应认真贯彻国家和省、市的有关规定及江门市基本医疗保险制度改革的各项规定。

第二条  甲乙双方应教育参保人和医务工作者自觉遵守基本医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条  甲乙双方应共同致力于优化基本医疗保险服务，简化参保人就医手续，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人提供优质高效的基本医疗保险服务。

第四条  乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人提供基本医疗保险服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险制度改革政策法规的相应措施，为参保人就医提供方便；乙方必须有一名领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据（包括电子计算机数据）；甲方如需查看参保人病历及有关资料、到病房探访询问当事人等，乙方应予以合作。

第五条  甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第六条  本协议签订后，乙方应在本单位显要位置悬挂人力资源和社会保障部门统一制作的定点医疗机构标牌，并通过设置基本医疗保险宣传栏、基本医疗保险投诉箱、公布基本医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人就医提供咨询服务，向参保人公布基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容。乙方应公布门诊就诊和住院流程，方便参保人就医购药。乙方应公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，告知医疗服务项目和药品在基本医疗保险目录中的对应支付范围，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人的消费知情权，各种清单要及时、清晰、准确、真实。

第七条  乙方应根据江门市社会保障信息系统建设的有关要求，统一安装和使用江门市基本医疗保险结算管理系统，使用安全的网络线路资源与基本医疗保险结算管理系统实现数据对接，并配备相关设备。乙方应按基本医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方基本医疗保险结算管理系统的使用以及信息传输情况，将列入定点医疗机构年度考核内容。乙方如不按本条协议办理的，甲方将有权决定终止解除本协议。

第八条  乙方应向甲方提出安装社会保障卡POS机的申请，再与广发行办理POS机安装手续，提供五邑地区参保人在乙方就诊后，使用社会保障卡个人帐户进行结账的服务。

第九条  乙方负责办理参保人选定乙方作为普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）的登记资料、数据录入工作。

第二章      就     诊

第十条  乙方为参保人诊疗过程中应严格执行首诊负责制、因病施治和医疗规范的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，规范住院和出院手续、按医疗规范结算费用，杜绝大处方、分解收费、分解服务次数、不必要的重复检查等现象，不断提高医疗质量。

第十一条  乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务；参保人投诉乙方服务质量问题，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第十二条  参保人在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故作出鉴定之日起一个工作日内通知甲方。乙方发生三次以上（含三次）医疗责任事故的，甲方可单方面解除协议。

第十三条  乙方在参保人就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人办理住院登记及出院结算手续时，应认真审查医疗保险有关证件，根据甲方提供的名单查核证件是否有效，并对参保人身份真实性负责。参保人凭无效证件就诊或冒名顶替、挂床住院、分解住院、虚假病历、叠床住院等违规行为发生的医疗费用甲方不予支付。

（二）乙方在参保人住院期间，如发现住院患者与所持基本医疗保险有关证件身份不符时，应拒绝按基本医疗保险的规定办理相关登记、结算手续，同时扣留基本医疗保险有关的证件，并及时通知甲方。

（三）乙方应建立参保人住院期间请假制度。若参保人住院期间因故离院的，需经主治医生和护士长在《离院责任书》或《请假申请书》上签名同意，请假时间一般不超过24小时，超过24个小时的应由科主任及院医务科（医教科）批准。《离院责任书》或《请假申请书》需保留在住院病历中备查。经甲方派出的定点医疗机构探访小组人员现场检查核实，凡参保人未经批准擅自离院的，基本医疗保险基金一律不予支付其医疗费用；若乙方为其办理医疗保险结算的，医疗费用甲方不予支付。

第十四条  乙方应为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存住院病历备查（门诊病历由参保人自行保存）；门诊处方至少应保存2年，住院病历至少应保存30年。

第十五条  乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人提供符合基本医疗保险服务范围的住院床位（突发情况除外），建立住院床位备案制度，今后凡增减调整床位的，需及时将变化情况向甲方报备。

第十六条  乙方应加强出入院管理，保证需要住院的参保人能够得到及时治疗，及时为符合临床治愈标准的参保人办理出院手续。乙方不得诱导参保人住院，或将不符合住院标准的参保人收治入院，也不得强行让未治愈的参保人出院。三级医院转院率应控制在2%以下，二级医院转院率应控制在3%以下。

第十七条  乙方应及时为符合出院条件的参保人办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况书面通知甲方。

第十八条  乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人损害的，乙方应承担相应的责任。

乙方将有能力诊治的参保人或以乙方本年度基本医疗保险费用定额标准相关的理由办理参保人转院或出院，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）。

第十九条  乙方因医疗设备条件不能诊治的疾病，安排参保人住院期间到具备相应条件的医院（原则上为上一级定点医疗机构）进行必要诊治的，需经参保人或其家属同意,并报甲方备案核准后，所发生的医疗费用列入参保人本次住院费用总额内结算。

第二十条  乙方向参保人提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人承担费用时，应征得参保人或其家属同意。参保人住院治疗的，乙方需告知参保人或其家属按医疗规范使用基本医疗保险规定的个人支付部分项目情况并由参保人或其家属签名，否则，参保人有权拒付相关费用。签名记录由乙方保管备查。

第二十一条  乙方必须按规范严格控制参保人住院药品费用占住院医疗费用的比例。同时，住院检查、治疗项目的阳性率需控制在以下范围：ECT检查阳性率需≥65%、CT≥60%、MRI≥60%、B超≥60%、彩超≥60%。

乙方必须按规范严格控制参保人自费费用占医疗费用的比例。社保年度内，门诊定点机构对服务的参保人群使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的25%。

第三章    诊疗项目管理

第二十二条  乙方应严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十三条  参保人在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十四条  乙方违反第九条或第十二条规定，经甲方查实，可拒付相关费用，情节严重的，甲方可单方面终止协议。

第四章    药品管理

第二十五条  乙方应严格执行本省、市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十六条  乙方对参保人出院带药量的标准是：急性疾病不得超过7天量，慢性疾病不得超过15天量。门诊处方用药量严格按国家的医疗规范执行。

第二十七条  乙方应允许参保人持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店购药，不得干涉参保人的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整。

第二十八条  乙方提供的药品应有小包装，符合国家医疗规范有关剂量的规定。

第二十九条  报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效较好、价格较低的品种。

第三十条  乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省、市级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十一条  乙方为参保人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此发生的医疗费用甲方不予给付，并向食品药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章    费用给付       

第三十二条  甲乙双方应严格执行江门市基本医疗保险医疗费用结算办法的有关规定。乙方应根据实行全市医保“一卡通”的有关要求，全面落实跨地区基本医疗保险定点服务范围和医疗费用结算等工作，满足参保人在全市范围内就医和享受基本医疗保障待遇的需要。

第三十三条  乙方对参保人就医发生的各项医疗费用，要统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。

第三十四条  乙方应在每月15日前，将参保人上月的普通门诊、特定病种门诊和住院费用明细表及汇总表等资料报甲方，由甲方进行审核汇总。

第三十五条  甲方定期对门诊及处方外配进行随机抽查，对违反规定的费用报有关行政管理部门按规定处罚。

第三十六条  参保人在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十七条  对于因乙方原因而发生的不符合基本医疗保险管理规定的医疗费用（包括因乙方管理不严出现诈骗保险基金等情况），甲方有权不予支付，乙方也不得另行向参保人收取。已经支付或收取的，经审核查实，甲方有权追回或在下月结算时扣除，并按规定进行处理。

第三十八条  甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用，将参保人住院费用分解到门诊结算骗取基本医疗保险基金，或医务人员串通参保人骗取基本医疗保险基金的，应在结算时扣除违规金额，并报有关行政部门按规定处理，触犯法律的，甲方应向司法机关举报。

第三十九条  乙方负责收取应由参保人个人负担的医疗费用，并提供专用收据、收费清单及医疗保险结算单给参保人。

第四十条  乙方医疗保险社保年度预、决算定额指标和医疗费用偿付办法，按《江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法》有关规定执行。

第四十一条  本协议签订后，乙方新增“三个目录”范围项目的，须向当地人力资源和社会保障部门提出申请，经江门市人力资源和社会保障部门审核批准后，才能进入“三个目录”范围。同时，乙方配合甲方做好新增项目的编码对应工作。凡未经审核备案列入“三个目录”范围的项目，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第六章    争议处理

第四十二条  本协议执行过程中如发生争议，经双方协商无效的，甲乙双方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向甲方上级行政管理部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章    附    则

第四十三条  本协议有效期自    年  月  日起至    年  月  日止。

第四十四条  协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方应按照新规定修改本协议，如无法达成一致意见的，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化的，须在5个工作日内通知甲方。

第四十五条  甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

第四十六条  协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十七条  本协议未尽事宜，甲乙双方可共同协商，制定补充协议，效力与本协议相同。

第四十八条  本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：社会保险经办机构           乙方：定点医疗机构

        （签     章）               （签     章）

法人代表：（签名）                 法人代表：（签名）

      年    月    日               年   月   日