江门市人力资源和社会保障局关于江门市工伤保险定点医疗机构及就医管理暂行办法

第一章   总则

第一条  根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）等有关规定，为加强和规范工伤保险医疗机构管理，确保因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治，维护工伤职工的合法权益，保障工伤保险基金安全运行，现结合本市实际，制定本暂行办法。

第二条  本暂行办法适用于我市行政区域内的用人单位及其工伤职工、社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）、工伤保险定点医疗机构（以下简称“工伤定点医疗机构”）。 

工伤康复定点医疗机构参照本暂行办法执行。

第二章   工伤定点医疗机构的条件、申请与确定

第三条  本暂行办法所称的工伤定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障（社会事务）部门审核合格，获得定点服务资格，并与经办机构签订医疗服务协议，为工伤职工提供医疗服务的医疗机构。

    第四条  工伤定点医疗机构的审核确定原则：满足工伤职工的工伤医疗需要；方便工伤职工就医，便于监督管理；发挥医疗卫生服务机构的作用，提高医疗卫生资源的利用效率；规范医疗行为，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，保证工伤保险基金合理使用。

工伤定点医疗机构资格的确认按属地管理由人力资源和社会保障（社会事务）部门负责。

工伤康复定点医疗机构资格的确认由江门市人力资源和社会保障局负责。

  第五条  工伤定点医疗机构应具备以下条件：

（一）经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准具有对外服务资格的军队医疗机构；

（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势；

（三）遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）遵守国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（五）建立与工伤保险管理相适应的内部管理制度，二级以上（含二级）医疗机构应建立相应的管理机构，其他医疗机构应指定专人，并明确其管理职责，积极配合经办机构做好工伤保险的医疗服务工作；

（六）具备与工伤保险信息管理系统联网条件，可定时交换工伤医疗数据信息，具备与经办机构直接结算的条件；

（七）已取得江门市基本医疗保险定点医疗机构资格；

（八）遵守社会保险的法律、法规。

工伤康复定点医疗机构还须提供广东省工伤康复专家委员会对工伤康复协议机构评审的合格意见。

第六条  江门市医疗机构愿意承担工伤保险定点医疗服务的，应向属地人力资源和社会保障（社会事务）部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）工伤定点医疗机构或工伤康复定点医疗机构申请表；

（二）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（三）在职人员名册汇总表以及应参加社会保险情况的资料；

（四）工伤保险业务分管领导和专职管理人员名单；

（五）人力资源和社会保障部门确定为基本医疗保险定点医疗机构的有效证明。

本暂行办法实施前已确定的工伤定点医疗机构，须按上述规定重新申请确认。

第七条 工伤定点医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，需另行申请工伤定点医疗机构资格。

第八条  各级人力资源和社会保障（社会事务）部门根据属地医疗机构的申请及提供的各项材料，对医疗机构进行审查。合格的，发给工伤定点医疗机构资格证书，并报江门市人力资源和社会保障局备案，由江门市人力资源和社会保障局统一向社会公布。

工伤定点医疗机构实行挂牌管理。工伤定点医疗机构资格证书和标牌由江门市人力资源和社会保障局统一制作。

第九条  工伤定点医疗机构应加强工伤保险政策的学习和宣传，通过设置工伤保险政策宣传栏、投诉箱和导医服务台，并公布工伤保险咨询与联系电话等方式，为工伤职工就医提供咨询服务平台。

                第三章 工伤就医管理

第十条 职工发生工伤，应到我市工伤定点医疗机构就医治疗，并提供真实身份进行工伤治疗登记。

情况紧急、长期驻外、因工出差的职工发生工伤，可先就近急救或抢救，但工伤职工伤情稳定后，应及时转入我市的工伤定点医疗机构治疗。

工伤职工长期在统筹地区以外居住的，可向参保属地经办机构申请，选择居住地的两家县级或以上的工伤定点医疗机构或基本医疗保险定点医疗机构，经批准后作为本人工伤医治的医疗机构，其发生符合工伤保险有关规定的医疗费用，由工伤保险基金支付。

第十一条  工伤定点医疗机构在工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真对其身份和就诊类别进行识别，就医过程中要严格区分工伤治疗与非工伤疾病治疗医疗费用。

第十二条  工伤定点医疗机构的住院管理应符合以下要求：

（一）工伤定点医疗机构要严格掌握住院标准，并按有关规定为工伤职工办理住院手续；

（二）工伤定点医疗机构应杜绝挂床住院、叠床住院、虚假病历等违规现象发生，若上述违规行为经经办机构核实的，其发生的工伤治疗费用，工伤保险基金不予结算；

（三）建立工伤职工住院请假制度；

（四）省对工伤定点医疗机构管理提出的其他要求。

第十三条  工伤定点医疗机构应严格遵守工伤保险相关规定，按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等，为工伤职工提供良好的医疗服务。在对工伤职工的工伤医疗过程中应因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

工伤定点医疗机构在诊疗时确需使用工伤保险药品目录、诊疗项目及住院服务标准范围以外项目的，应向工伤职工或其家属作出工伤保险基金不予支付的告知，经对方签字同意后方可使用。

国家和省未出台工伤保险诊疗项目目录和住院服务标准前，按照国家和省的工伤保险政策规定并参照本市职工基本医疗保险诊疗项目和住院服务标准的有关规定执行。

第十四条  工伤定点医疗机构要严格遵守国家、省、市的卫生法规和政策，规范医师执业行为，加强医学诊断证明管理，杜绝开大处方、擅自延长治疗期或康复期、滥开休假证明或转院证明等违规情况。

工伤定点医疗机构对工伤职工出具的医学诊断证明，应严格按照江门市卫生行政部门对加强医疗机构医学诊断证明管理的有关规定执行。

工伤职工外伤、职业病医疗终结按照《关于印发广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准（2006年）的通知》（粤劳社〔2006〕155号）规定执行，国家、省有新规定，从其规定执行。

第十五条  工伤定点医疗机构对符合出院条件的工伤职工，应向工伤职工或其家属出具《出院告知单》并及时办理出院手续。对发出《出院告知单》后不配合办理出院结算手续的，应及时通知参保属地经办机构。自《出院告知单》明确出院之日的次日起，工伤职工发生的相关费用，工伤保险基金不予支付。

第十六条  工伤定点医疗机构须严格把关，认真做好工伤职工转院初审工作。工伤职工因医疗条件所限需要转非工伤定点医疗机构治疗的，应由工伤职工本人或其家属、用人单位填写《江门市工伤职工转院申请表》（附件1），经工伤定点医疗机构具有高级职称的医师或科主任签署意见后，由工伤定点医疗机构工伤保险管理部门审核并经属地经办机构批准后办理转院手续。

第十七条  工伤定点医疗机构应积极配合人力资源和社会保障（社会事务）部门、劳动能力鉴定委员会做好工伤认定、劳动能力鉴定（确认）工作，积极配合经办机构做好工伤医疗费用审核等工作，及时、如实提供病案、病历、处方和诊断证明书等相关材料。

第十八条 工伤职工在工伤定点医疗机构就医发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。

第四章 工伤医疗费用结算

第十九条  市及各市、区经办机构按工伤职工参保属地原则进行管理。

第二十条  经办机构与工伤定点医疗机构未实行实时结算的，工伤职工治疗工伤所需的医疗费用及其他工伤保险待遇，原则在工伤职工医疗终结后6个月内，由用人单位或工伤职工持认定工伤决定书、费用清单、发票原件，工伤职工身份证复印件、诊断证明、属医技类费用（如CT、MRI等）的检查诊断报告单、治疗病历或出院小结原件与复印件，以及其他有关资料到参保属地经办机构进行结算，已经评定伤残等级的还需同时持劳动能力鉴定书原件。

在国外、港、澳、台地区（简称境外）因工受伤而进行急救、抢救治疗申请报销的，提供的病历或费用结算单等资料需经国内具有公证资质的公证机构翻译。经办机构按照工伤职工与境外医疗机构结算医疗费用时的汇率换算为人民币进行报销。

经办机构和工伤定点医疗机构应创造条件开展工伤住院医疗费用实时结算，减轻工伤职工医疗费用支付负担。对在已实行实时结算工伤定点医疗机构住院的并已认定为工伤的参保职工，其出院时，可按相关规定实行实时结算(第三人造成伤害的除外)。其他情形的，由用人单位或工伤职工个人先行垫付，再向参保属地经办机构申请按本条第一款规定报销有关的工伤保险待遇费用。

第二十一条  对工伤职工发生的符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等医疗费用和康复费用，由参保属地经办机构从工伤保险基金中按规定予以支付。

对于工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用、符合出院条件拒不出院继续发生的费用、未经参保属地经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用和其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。

第二十二条  经办机构与工伤定点医疗机构的工伤医疗费用结算，按照工伤定点医疗机构属地原则结算。即市属工伤定点医疗机构的工伤医疗费用由市经办机构负责结算。其他各市、区工伤定点医疗机构的工伤医疗费用由各市、区经办机构负责结算。

第二十三条  跨年度连续住院的，按出院时的年度结算标准和方法结算。

第二十四条 工伤定点医疗机构的工伤门诊医疗费用结算，按本办法第二十条第一款有关规定办理。

第二十五条  工伤住院医疗费用和康复医疗费用结算暂采取月度结算和年度结算方式。

第二十六条  月度（月度结算周期为每月自然周期）结算办法如下：

（一）工伤定点医疗机构应于每月10日前将上月工伤职工住院和康复医疗费用情况报表（包括电子文档）按规定格式（见附件2、附件3）内容上报（上传）所属经办机构。经办机构于下月10日前审核完毕，在扣减工伤保险规定范围外费用的基础上，预留5%责任保证金，于审核完毕后的3个工作日内将结算医疗费用拨付给工伤定点医疗机构。

（二）月度结算额和预留责任保证金具体计算公式如下：

　　1、月度结算额：每月拨付金额=每月实际发生的工伤保险统筹范围内的住院和康复医疗费用×95％；

2、预留责任保证金：每月预留责任保证金=每月实际发生的工伤保险统筹范围内的住院和康复医疗费用×5％。

第二十七条 年度（年度结算周期为每年1月1日至12月31日）结算办法：

（一）工伤定点医疗机构必须于每年1月底前将上年度发生的医疗费用结算材料（包括电子文档），向属地经办机构提出年度结算申请。结算材料包括：结算申报表、费用情况分析报告及其他要求上报的材料。

（二）根据每年人力资源和社会保障部门组织的年度考核和经办机构日常监督检查等综合考核得分情况，与工伤定点医疗机构年度内预留责任保证金总额相乘进行结算。

考核办法由江门市人力资源和社会保障局另行制定。

（三）年度责任保证金=每月预留责任保证金相加总和。

第二十八条  工伤保险医疗费内部清算按如下办法清算：

（一）工伤职工发生的工伤医疗保险费，先由工伤定点医疗机构属地经办机构负责审核结算。对非本辖区工伤职工发生的医疗费用，实行先结算、后清算的办法。

（二）各级经办机构按工伤职工参保属地原则，对本地工伤定点医疗机构结算的工伤医疗费用，在工伤医疗费用月度结算和年度结算时，按工伤职工参保地分别汇总列表，形成偿付汇总表，列入暂付项目。

（三）经办机构应于每月15日前（年度应与结算时间同步）将偿付汇总表连同收据分别送对应经办机构。

（四）经办机构根据偿付汇总表及收据，及时将本辖区工伤职工异地治疗发生的工伤医疗费用划转到工伤保险账户，由已代付工伤医疗费的经办机构作平账处理。

第五章 监督管理

第二十九条  经办机构应与工伤定点医疗机构签订工伤保险医疗服务协议，内容包括服务对象、服务范围、服务质量及解除协议条件、费用审核、费用结算办法等，明确双方的责任、权利和义务。

第三十条  经办机构要依据医疗服务协议加强对工伤医疗服务和医疗费用的管理和监督检查，按照工伤保险法规政策和协议约定，及时支付工伤医疗费用；建立、健全工伤医疗费用管理制度和各类台账，做好统计分析工作。

第三十一条  工伤定点医疗机构应加强管理，接受各级人力资源和社会保障（社会事务）部门、经办机构对工伤保险法规政策的执行情况以及定点医疗服务质量等方面的检查和监督。

第三十二条  工伤定点医疗机构有下列情形之一的，人力资源和社会保障（社会事务）部门可对其责令整改，经办机构对不合理的费用不予结算。

（一）严重违反工伤定点医疗机构住院管理规定的、骗取工伤保险基金的；

（二）工伤定点医疗机构违反医疗机构有关管理规定和医疗机构医学诊断证明管理有关规定；

（三）其他违反工伤保险法规政策的。

第三十三条 工伤定点医疗机构和经办机构有下列情形之一的，双方可终止协议。

    （一）协议期满，其中一方提出终止协议的；

    （二）协议执行期间，一方违反协议，经协商双方不能达成一致意见的；

（三）工伤定点医疗机构因合并、解散等原因无法履行协议的。

（四）工伤定点医疗机构被人力资源和社会保障（社会事务）部门停止工伤定点服务资格的。

第三十四条 工伤定点医疗机构有下列情形之一的，人力资源和社会保障（社会事务）部门停止其工伤定点服务资格。

（一）医疗机构弄虚作假、提供不实材料，骗取工伤定点医疗机构资格的；

（二）工伤定点医疗机构被卫生行政部门或军队主管部门取消执业资格的。

（三）工伤定点医疗机构违反第三十二条规定，造成恶劣影响，且经人力资源和社会保障（社会事务）部门责令整改无效的；

（四）工伤定点医疗机构有第三十三条（一）、（二）、（三）项情形之一的。

   第三十五条 工伤定点医疗机构有骗取工伤保险基金行为的，由人力资源和社会保障（社会事务）部门责令退还骗取的工伤保险基金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    第三十六条  医疗机构被人力资源和社会保障（社会事务）部门停止工伤定点服务资格的，从工伤定点服务资格停止之日起两年后方可向人力资源和社会保障（社会事务）部门重新提出工伤定点医疗机构资格申请。

第三十七条  建立和完善工伤定点医疗机构工伤医疗服务质量年度考评制度。各级人力资源和社会保障（社会事务）部门会同经办机构、卫生、药监、物价等有关部门加强对工伤定点医疗机构服务、收费和管理标准等的监督检查。对考评不合格的工伤定点医疗机构，人力资源和社会保障（社会事务）部门可视情况依法提出限期整改，通报批评。

第六章 附则

第三十八条  本暂行办法由江门市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十九条   本暂行办法自2015年1月1 日起施行，有效期为三年。如国家和省另有规定，从其规定执行。