江人社发〔2015〕442号

市社保局，各市、区人力资源社会保障局（社会事务局），各有关单位：

为加强和规范江门市职工生育保险医疗费用结算管理，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号）和《江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（江人社发〔2015〕136号）有关规定，我局制定了《江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险医疗费用结算管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

 

 

 

         江门市人力资源和社会保障局

             2015年10月8日

 

江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险

医疗费用结算管理暂行办法

  

第一章   总则

 

第一条 为加强我市职工生育保险医疗费用的结算管理，提高生育保险基金使用效率，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号，以下简称“省政府令第203号”）和《江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（江人社发〔2015〕136号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 生育保险医疗费用结算按照“以支定收、收支平衡”的原则，保障参保职工生育的基本医疗需求。

第三条 生育保险医疗费用结算范围包括在生育保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）或经社会保险经办机构（以下简称经办机构）核准就医的医疗机构发生的符合生育保险用药目录、诊疗范围、服务设施标准范围规定的生育医疗费用。  

第四条 为保证医疗服务质量，保障参保职工的合法权益，定点医疗机构应严格执行生育保险有关规定和医疗收费标准，做到合理检查、合理用药、合理收费。如病情需要，定点医疗机构确需提供超出生育保险用药目录、诊疗范围、服务设施标准范围的药品、诊疗项目或服务设施等服务项目时，须先征得参保职工（或家属）同意并签字确认，该部分医疗费用生育保险基金不予支付。

 

第二章   结算标准及结算方式

 

第五条 参保职工享受生育保险的生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用等。

生育的医疗费用，即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

计划生育的医疗费用，包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

生育保险医疗费用定额结算标准（以下简称定额结算标准），由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）根据近3年生育医疗费用水平、生育保险基金收支状况以及定点医疗机构级别等因素综合确定，并根据社会经济发展水平、费用合理增长水平和国家、省、市有关政策变动情况作适时调整，一般每3年调整一次。2015年1月1日至2016年6月30日为启动阶段，启动阶段期间，江门市生育保险医疗费用定额结算标准一览表详见附表，2016年7月1日后，根据生育保险“以支定收，收支平衡”的原则，结合各级别生育定点医疗机构上年度实际发生的平均生育医疗费用情况进行调整。

第六条 参保职工发生符合生育保险规定的生育医疗费用，由经办机构按定额结算标准与定点医疗机构进行直接结算，或由经办机构按规定的基金支付比例和标准为参保职工进行报销。

参保职工在同一家定点医疗机构进行产前检查和住院（含分娩和诊治妊娠合并症、并发症等，下同）的，按照定点医疗机构级别对应定额结算标准中的合计结算标准进行结算；在不同的定点医疗机构进行产前检查和住院的，按照定点医疗机构级别对应定额结算标准中的产前检查和住院结算标准分别进行结算。

第七条 按规定办理就医确认手续，并持有《江门市职工生育保险就医确认申请表》（以下简称《就医确认申请表》）的参保职工，在选定的定点医疗机构就医，发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用，由定点医疗机构单独记账。属于生育保险基金支付的，由经办机构与定点医疗机构按本办法进行结算；属于个人支付的，由定点医疗机构与参保职工结算。

第八条 参保职工未办理就医确认手续而在定点医疗机构发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用，或者已办理就医确认手续但在就医确认以外的定点医疗机构发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用，定点医疗机构不予记账，由参保职工个人支付后，按我市生育保险相关规定到经办机构申请报销。

 

第三章   结算办法

 

第九条 经办机构与定点医疗机构结算办法。经办机构与定点医疗机构结合生育保险基金年初预算情况，按照“定额管理、月度结算、年度清算”办法对参保职工在定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费用进行结算。

定额管理是指经办机构按定额结算标准与定点医疗机构的结算管理。

月度结算是指经办机构与定点医疗机构按月结算参保职工在定点医疗机构累计已发生并终结的记账生育医疗费用。

年度清算是指年度考核后，经办机构与定点医疗机构对上年度参保职工发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用进行清算。

第十条 月度结算办法。经办机构与定点医疗机构月度结算时，参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用（不含超过高额医疗费用标准以上部分的费用，下同）高于或等于对应定点医疗机构定额结算标准乘以实际结算人次的，经办机构按定额结算标准乘以实际结算人次进行结算；低于对应定点医疗机构定额结算标准乘以实际结算人次的，经办机构按参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用进行结算。计算公式如下：

（一）当参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用总额≥定点医疗机构定额结算标准×实际结算人次时：

月度结算金额=定点医疗机构定额结算标准×实际结算人次。

（二）当参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用总额<定点医疗机构定额结算标准×实际结算人次时：

月度结算金额=参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用总额。

第十一条 高额医疗费用的结算。高额医疗费用是指参保职工分娩期间发生高于1万元且符合生育保险规定的住院医疗费用，其中高于1万元以上的部分经经办机构通过购买服务聘请专家组织评审后，按实际核准金额支付，该部分费用不计入年度清算，不纳入定额结算标准计算；低于1万元（含1万元）以下的部分按第十条进行月度结算。高额医疗费用标准，今后可根据我市生育医疗费用的变化情况进行调整。

第十二条 责任保证金计算和返还。责任保证金按定点医疗机构月度结算金额的5%计算，月度结算时，经办机构将月度结算金额中的责任保证金扣除后支付给定点医疗机构。年度考核后，经办机构应按江门市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施细则的有关规定返还年度责任保证金。

第十三条 生育保险年度清算办法。生育保险年度清算周期为每年的1月1日至12月31日。经办机构与定点医疗机构按以下办法进行年度清算：

（一）计算年度定额总计。

年度定额总计＝年度基金实际支付人次×定点医疗机构定额结算标准（按住院、产前检查和计划生育手术分别计算）。

（二）费用清算。

建立年度费用清算激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。

1．结余留用。当定点医疗机构当年度实际发生的生育保险基金支付金额（不含超过高额医疗费用标准以上部分的费用，下同）低于年度定额总计，为定点医疗机构结算出现结余时，可适当按年度定额总计偿付定点医疗机构，办法如下：

（1）当年度实际发生的生育保险基金支付金额达到年度定额总计95%以上（含95%）的，年度结余部分全额（100%）由定点医疗机构留用；

（2）当年度实际发生的生育保险基金支付金额低于年度定额总计95%的，年度结余部分不作留用，按当年度实际发生的生育保险基金支付金额进行清算偿付。

2．超支分担。当定点医疗机构当年度实际发生的生育保险基金支付金额高于年度定额总计，为定点医疗机构结算出现超支时，根据生育保险基金收支情况，生育保险基金与定点医疗机构适当分担超支金额。生育保险基金出现当期赤字的市、区，当地定点医疗机构出现的超支不补。生育保险基金当期结余的市、区，当地定点医疗机构出现超支时，生育保险基金分担办法如下：

（1）当年度实际发生的生育保险基金支付金额超过年度定额总计5%（含5%）以内的，基金按定点医疗机构超出年度定额总计部分的30%支付给定点医疗机构；

（2）当年度实际发生的生育保险基金支付金额超过年度定额总计5%至8%（含8%）的部分，基金按定点医疗机构超出年度定额总计部分的10%支付给定点医疗机构；

（3）当年度实际发生的生育保险基金支付金额超过年度定额总计8%以上的部分，基金不补。

第十四条 参保职工在分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要，按照规定转至其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用由经办机构与转入定点医疗机构按其职工基本医疗保险平均定额标准进行结算。转出定点医疗机构按以下规定进行结算：

当转出定点医疗机构的记账生育医疗费用未达到定额结算标准70%的，按实际记账生育医疗费用结算（不计入年度清算，下同）；当转出定点医疗机构的记账生育医疗费用达到定额结算标准70%（含70%）以上的，按定额结算标准结算。

第十五条 参保职工在产检期间经经办机构同意办理变更就医确认手续的，其发生符合生育保险规定的生育医疗费用，由变更前、后的定点医疗机构分别记账，并按以下办法结算：

当定点医疗机构的记账生育医疗费用未达到定额结算标准70%的，按实际记账生育医疗费用结算；当定点医疗机构的记账生育医疗费用达到定额结算标准70%（含70%）以上的，按定额结算标准结算。

已在办理就医确认手续的定点医疗机构直接结算生育医疗费用的参保职工，其未在定点医疗机构直接结算的产前检查医疗费用，生育保险基金不予支付。

 

第四章   管理监督

 

第十六条 参保职工在定点医疗机构就医发生属于生育保险支付范围的生育医疗费用，定点医疗机构应凭《就医确认申请表》和社会保障卡对参保职工的生育医疗费用先予记账。待参保职工医疗终结后（包括终止妊娠、分娩住院出院或计划生育手术结束等），定点医疗机构应于每月10日前打印上月（自然月，下同）月结统计表交经办机构。经办机构于次月10日前，对定点医疗机构上报的生育保险医疗费用进行审核，并将月度结算金额支付给定点医疗机构。

定点医疗机构应于每年1月底前，将上年度发生的生育保险医疗费用按经办机构的要求汇总，附结算申报表、费用情况分析报告及其他规定的资料，向经办机构提出年度清算申请。

    第十七条 加强生育保险基金医疗服务监管。根据国家、省社会保险有关规定，结合生育保险定点医疗机构服务协议管理，各部门要协同做好生育保险基金监督管理服务工作。经办机构要加强对医疗机构申报医疗费用的审核和日常管理，加大对医疗机构稽核力度，随机抽查参保职工的病例，对违反协议规定的定点医疗机构，经办机构要按照服务协议规定落实基金不予支付政策，在月度结算中拒付相关医疗费用，并可按抽查比例放大后予以拒付。对违反法律法规侵害生育保险基金的定点医疗机构，经办机构可与定点医疗机构解除签订的服务协议，并提请审计部门审计或按规定移送人力资源社会保障、公安等部门查处。对医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的生育保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由人力资源社会保障部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

第十八条 经办机构对各定点医疗机构每月报送的月结统计表、《就医确认申请表》以及打印的月结支付表和财务支付表等结算业务档案资料进行及时整理归档。

定点医疗机构应根据上级主管部门对其业务档案管理的规定和要求，及时收集、整理、归档、保管生育保险业务资料。需存档的生育保险业务资料包括：参保职工住院及门诊医疗费用收费收据原件、生育保险医疗费用结算单、自费确认书和月结统计表等。

 

第五章   附则

 

    第十九条 建立定期通报制度。经办机构定期向社会公布各定点医疗机构生育保险费用结算情况，接受社会公众的监督。

第二十条 在结算过程中，定点医疗机构与经办机构发生争议时，可申请同级人力资源社会保障部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，定点医疗机构可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第二十一条 本办法由江门市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十二条 本办法自2015年10月8日起施行。有效期为三年。如国家和省另有规定，从其规定执行。

说明：

一、本表为启动阶段（ 2015年1月1日 至 2016年6月30日 ）的江门市生育保险医疗费用定额结算标准，2016年7月1日后，根据生育保险“以支定收，收支平衡”的原则，结合各级别生育定点医疗机构上年度实际发生的平均生育医疗费用情况进行调整；

二、生育保险定点医疗机构的级别统一按其所属卫生计生行政部门核定的级别确定；

三、表中阴式分娩、剖宫产、严重高危妊娠的定额结算标准已包含自妊娠期至分娩前的产前检查、分娩、分娩当次诊治妊娠合并症、并发症的费用；
    四、严重高危妊娠疾病病种范围：

1.不良孕产史：包括死胎史、死产史、早产史、畸形儿史、阴道难产史、产后出血史；

2.新生儿溶血病史或双方血型不合且本孕抗体滴定度超过正常且逐步上升者；

3.本孕死胎或胎儿畸形（28周以后）；

4.重度子痫前期或子痫或慢性高血压并发子痫前期；

5.产前出血（前置胎盘、胎盘早剥等）；

6.先兆早产（≤34周）；

7.胎膜早破超过24小时未临产或≤34周胎膜早破；

8.双（多）胎妊娠；

9.妊娠合并内科疾病，如心脏病、肝病、慢性高血压、糖尿病、中重度贫血、甲亢、肺结核、肾脏疾病、系统性红斑狼疮、血液病等；妊娠合并精神病、妊娠合并恶性肿瘤、妊娠合并胆汁淤积症、妊娠合并性病或严重感染、孕妇胸廓畸形等；

10.妊娠合并急性外科疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆石症等；

11.妊娠合并妇科肿瘤（≥5厘米）。  

五、表中的结算标准指参保职工本人的医疗费用，不包括新生儿的医疗费用。

六、“月数”的计算方法：按产科学的概念，7天为一孕周，4周为一孕月计算。