解读：江门市基本医疗保险特定病种认定标准

JMBG2018008

江门市人力资源和社会保障局 江门市卫生和计划生育局关于印发

江门市基本医疗保险特定病种认定标准的通知

江人社发〔2018〕203号 

市社保局，各市（区）人力资源社会保障（社会事务）局、卫生计生局：

根据《美高梅博彩关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）规定，经市人民政府同意,现将《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》印发给你们，请认真贯彻执行。《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》自2018年6月1日起施行，有效期5年。《关于印发江门市基本医疗保险特定病种门诊新增病种认定标准的通知》（江人社发〔2011〕1025号）同时废止。

江门市人力资源和社会保障局      江门市卫生和计划生育局

2018年4月24日

江门市基本医疗保险特定病种认定标准

一、重性精神疾病

经精神卫生医疗机构精神科执业医生确诊患有重性精神疾病。

备注：重性精神疾病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种。

二、恶性肿瘤（放疗、化疗期间）

同时符合以下3项：

（一）经二级或以上医院相关专科主治或以上医师确诊患有恶性肿瘤；

（二）相关影像、内窥镜、细胞学或病理活检等检查结果显示患有恶性肿瘤。

（三）在门诊或住院接受放疗、化疗（含口服化疗药、省药品目录范围内的靶向治疗药、接受化学药物介入栓塞术、去甲基化治疗、细胞免疫治疗)。

三、慢性肾功能不全（需透析）

符合（一）+（二）或（一）+（三）：

（一）有导致慢性肾功能不全的基础疾病，并在二级或以上医院接受诊治；

（二）近（指参保人申请《特定病种专用证》前，下同）一个月进行血液透析治疗三次；

（三）近一周接受腹透治疗，腹部平片显示腹膜透析置管术后。

四、器官移植抗排异

同时符合以下2项：

（一）接受器官移植抗排异治疗；

（二）在二级或以上医院进行器官移植手术。

五、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）

同时符合以下2项：

（一）近一年接受造血干细胞移植术和移植物抗宿主病及感染的治疗；

（二）在二级或以上医院接受造血干细胞移植。

六、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）

同时符合以下2项：

（一）正在使用聚乙二醇干扰素治疗丙肝而疗程未结束；

（二）符合慢性丙型病毒性肝炎（活动期）病种的认定标准。

七、重型β地中海贫血

符合（一）+（三）或（二）+（三）：

（一）血红蛋白<60g/L，6个月-1岁HbF达30～90%；

（二）遗传学β地中海贫血基因检查显示为以下三项之一：

1.β°地中海贫血纯合子；

2.β°和β+地中海贫血双重杂合子；

3.β+地中海贫血纯合子。

（三）有下列情况之一：

1.出生后3-6月起出现贫血，肝脾肿大；

2.额骨隆起、眼距增宽、鼻梁凹陷等骨骼改变，呈特殊地中海贫血面容；

3.X线检查可以见颅骨板障增厚，皮质变薄，骨小梁条纹清晰，似短发直立状；

4.小细胞低色素性贫血，红细胞形态不一、大小不均，网织红细胞增多，外周血出现较多有核红细胞；

5.骨髓中红细胞系统极度增生。

八、血友病

血友病包括甲型血友病、乙型血友病、丙型血友病（因子Ⅺ缺乏症）和血管性血友病。

（一）甲型血友病，同时符合以下5项：

1.临床表现：有关节、肌肉、深部组织出血病史，有家族史者应当同时符合性联隐性遗传规律。

2.活化部分凝血活酶时间(APTT)，明显延长(>45秒)；

3.血小板计数（>100 ×109 /L）；

4.凝血酶原时间（PT）正常（9～15秒）；

5.因子Ⅷ活性（FⅧ：C） ≤25%。

（二）乙型血友病，同时符合以下5项：

1.临床表现：有关节、肌肉、深部组织出血病史，有家族史者应当同时符合性联隐性遗传规律。

2.活化部分凝血活酶时间(APTT)，明显延长(>45秒)；

3.血小板计数（>100 ×109/L）；

4.凝血酶原时间(PT)正常（9～15秒）；

5.因子Ⅸ活性(Ⅸ：C)≤25%。

（三）丙型血友病 (因子Ⅺ缺乏症) ，同时符合以下5项：

1.临床表现：有明确的出血倾向（鼻衄、月经过多等），有家族史者应当同时符合常染色体隐性遗传规律。

2.活化部分凝血活酶时间(APTT)，明显延长 (>45秒) ；

3.血小板计数（>100 ×109 /L）；

4.凝血酶原时间(PT)正常（9～15秒）；

5.因子XI活性(XI：C) ≤25%。

（四）血管性血友病，同时符合以下5项：

1.临床表现：有明确的出血倾向（粘膜，皮肤，内脏，关节腔，肌肉出血、鼻衄、月经过多等），有家族史者应当同时符合常染色体显性或隐性遗传规律。

2.血小板计数和形态正常；

3.活化部分凝血活酶时间(APTT)延长或正常；

4.因子Ⅷ凝血活性(FⅧ：C)降低≤25%；

5.血管性血友病（vW）因子抗原≤25%。

九、慢性肾功能不全（不需透析）

符合（一）＋（二）或（一）＋（三）：

（一）有导致慢性肾功能不全的基础疾病，近三个月在二级或以上医院接受诊治；

（二）二级或以上医院不同日期三次血肌酐检测报告显示Scr≥178µmol/L；

（三）通过Cockcroft-Gault公式估算的肾小球滤过率(CCr)达到以下标准：CCr≤50ml/min/1.73m2或GFR≤50ml/min/1.73m2。

十、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）

同时符合以下2项：

（一）经二级或以上医院相关专科主治或以上医师确诊患有恶性肿瘤；

（二）相关的病理、实验室或者影像学等检查结果显示患有恶性肿瘤。

备注：在门诊或住院接受放疗、化疗，符合恶性肿瘤（放疗、化疗期间）认定标准的，应当登记为恶性肿瘤（放疗、化疗期间）。

十一、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）

（一）小儿脑性瘫痪，符合以下条件之一的0-17岁患儿：

1.患儿脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）为Ⅱ级或Ⅱ级以上；

2.患儿合并多重障碍（合并2个或2个以上的伴随障碍）；

3.GMFCS分级为Ⅰ级、首次就诊的脑瘫患儿，为制定训练处方并观察疗效的。

（二）精神运动发育迟缓，符合以下条件之一的0-3岁患儿：

1.使用PDMS-2运动发育量表作为运动技能测验评定时，总运动商值低于90分（或未达比率小于25%）；

2.具有脑瘫高危因素（如早产、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内疾病、新生儿高胆红素血症、呼吸衰竭、多胎等）或其中一项相关检查（脑干听觉诱发电位、头颅CT、头颅MRI、脑电图）提示异常，且使用PDMS-2运动发育量表作为运动技能测验评定时，总运动商值低于100分（或未达比率小于50%）。

十二、艾滋病

疾病预防控制中心实验室检查显示HIV抗体阳性。

十三、冠心病

符合（一）＋（二）或（一）＋（三）或（一）＋（四）：

（一）冠心病病史：有住院诊治经过或近半年的门急诊诊治经过（包括既往有高血压、糖尿病、高脂血症史）；

（二）选择性冠状动脉造影结果显示：1支或多支冠状动脉狭窄程度达50%以上；

（三）以下无创检查中任一项阳性并通过胸片、超声心动图等检查排除其它心脏病等疾病：

1.发作当时及发作前后18导联常规心电图（或动态心电图）有典型表现（抬高或压低）；

2.平板运动心电图检查提示心肌缺血，可疑或有冠心病；

3.冠脉CT检查提示血管狭窄大于或等于50%（中重度狭窄或闭塞）；

（四）心肌酶谱检查：肌钙蛋白I和T检查结果阳性。

十四、糖尿病

符合（一）＋（四）或（二）＋（四）或（三）＋（四）：

（一）糖尿病症状加空腹血糖≥7.0mmol/L, 或任何时间血糖≥11.1mmol/L；

（二）不同日的2次餐后血糖≥11.1mmol/L；

（三）75克无水葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断；

（四）住院或近三个月门诊接受糖尿病药物治疗。

备注：

1.血糖是指静脉血浆或血清葡萄糖；

2.以上条件不包括应激状态下的一过性血糖升高；

3.妊娠期糖尿病或妊娠期间发现的血糖升高应待产后6周再作检查才能认定。

十五、高血压Ⅱ期以上

符合（一）和（二）至（八）中任一项条件：

（一）临床确诊高血压病2级或以上，住院治疗或近三个月在门急诊接受诊治；

（二）彩超或CT或MRI或血管造影术显示有颈、椎、肾、四肢、颅内、主、肺动脉狭窄；

（三）CT、MRI检查显示有脑梗塞或脑出血；

（四）符合冠心病享受特定病种条件（见冠心病条件）；

（五）有心力衰竭的诊治经过，X光胸片显示有典型肺水肿征象、超声心动图显示有心肌收缩力下降（左心室EF≤40%）；

（六）CT或MRI或血管造影术显示有夹层动脉瘤；

（七）有眼底出血或视神经乳头水肿、眼底血管高血压病变或眼底血管硬化、狭窄；

（八）肾损害或肾功能不全者：有近半年病史，同时有4次尿蛋白＋＋（或尿蛋白≥1g/24小时）以上，或3次血肌酐≥142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病。

十六、精神病（重性精神疾病除外）

精神病（重性精神疾病除外）包括以下两种情形：

（一）器质性精神障碍（需同时符合症状标准、严重标准、病程标准和排除标准）： 

症状标准：

1.有躯体、神经系统及实验室检查证据；

2.有脑病、脑损伤，或可以引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1项：①智能损害综合症；②遗忘综合症；③人格改变；④意识障碍；⑤精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；⑥情感障碍综合症（如躁狂综合症、抑郁综合症等）；⑦解离（转换）综合症；⑧神经症样综合症（如焦虑综合症、情感脆弱综合症等）。

严重标准：日常生活或社会功能受损。

病程标准：精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。

排除标准：缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。

（二）心境障碍（情感性精神障碍）。

1.躁狂发作(需同时符合症状标准、严重标准和病程标准)：

症状标准:以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：

（1）注意力不集中或随境转移；

（2）语量增多；

（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；

（4）自我评价过高或夸大；

（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；

（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；

（7）睡眠需要减少；

（8）性欲亢进。

严重标准:严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

病程标准:

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周；

（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

2.抑郁发作(需同时符合症状标准、严重标准、病程标准和排除标准)：

症状标准:以心境低落为主，并至少有下列4项：

（1）兴趣丧失、无愉快感；

（2）精力减退或疲乏感；

（3）精神运动性迟滞或激越；

（4）自我评价过低、自责，或有内疚感；

（5）联想困难或自觉思考能力下降；

（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

（8）食欲降低或体重明显减轻；

（9）性欲减退。

严重标准:社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

病程标准：

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周;

（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

备注：符合重性精神疾病认定标准的，应当登记为重性精神疾病。

十七、癫痫

同时符合以下3项：

（一）住院治疗或既往有近半年以上的药物治疗史；

（二）临床诊断为癫痫，排除偶发因素所致的痫性发作；

（三）需药物治疗。

十八、帕金森病

符合（一）的第1点和第2、3点至少一点，同时符合（二）的全部条件：

（一）有以下临床表现半年以上：

1.行动迟缓；

2.静止性震颤；

3.肌张力升高。

（二）有以下病史、鉴别诊断情况：

1.缓慢发展，逐渐进展；

2.脑肿瘤、甲状腺功能减退症等所致除外；

3.需要药物干预治疗。

十九、肝硬化

符合（一）和（二）至（五）中任一项条件：

（一）有导致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）；

（二）影像学（指CT、MRI、B超、放射性核素检查、肝弹性剪切波检查中的一种）显示有肝硬化，同时手术或腹腔镜检查显示有肝硬化；

（三）二级以上医院两种以上影像学检查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝弹性剪切波等检查）结果均显示有肝硬化；

（四）两家二级以上医院同种影像学检查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝弹性剪切波检查等检查）结果均显示有肝硬化。

（五）病理检查：有假小叶形成；

二十、类风湿关节炎

符合下述7项中4项或以上（其中一项应是实验室检查（五）、（六）、（七）中的一项），且排除其它骨关节病变如骨关节炎和其它结缔组织病如系统性红斑狼疮等：

（一）晨僵大于1小时，持续时间大于6周；

（二）3个或以上关节区的关节炎（红、肿、热、痛）且持续时间大于6周（相关的关节区指：双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）；

（三）手关节炎：腕、掌指、近端指间关节中至少有一个区域肿胀，持续时间大于6周；

（四）对称性关节炎：左右两侧相同的关节区关节炎持续时间大于6周；

（五）类风湿结节；

（六）血清类风湿因子（RF）高滴度阳性（大于1：32）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性或抗角蛋白抗体（抗AKI）阳性；

（七）影像学改变：手和腕关节X线、CT或MRI有典型的类风湿关节炎改变（应包括骨侵蚀或关节骨质疏松表现）。

二十一、肺结核活动期间

（一）菌阳活动性肺结核，符合下述4点中的任一点：

1.二次痰涂片抗酸杆菌镜检阳性；

2.一次痰涂片抗酸杆菌镜检阳性加一次痰培养结核分枝杆菌阳性；

3.一次痰涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查显示活动性肺结核征像；

4.一次痰培养结核分枝杆菌阳性加肺部影像学检查显示活动性肺结核征像。

（二）菌阴活动性肺结核，符合下述6点中的1+2+（3，4，5，6任一点）：

1.三次痰涂片抗酸杆菌镜检阴性；

2.肺部影像学检查显示活动性肺结核征像；

3.咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；

4.结核菌素试验强阳性或结核感染细胞斑点试验阳性；

5.肺外组织经病理学诊断为结核病变；

6.抗结核抗体阳性。

二十二、再生障碍性贫血

患该疾病住院或在门急诊接受过诊治及符合（一）、（二）、（三）中的任两项，并符合（四）中的任一点：

（一）一系至三系血细胞减少：WBC＜4.0×109/L、Hb＜120g/L(男)、Hb＜110g/L(女)、Plt＜100×109/L；

（二）网织红细胞绝对值减少 Ret＜75×109/L；

（三）无明显肝、脾、淋巴结肿大；

（四）骨髓检查需符合以下条件之一：

1.两个部位骨髓穿刺显示骨髓增生低下；

2.一个部位骨髓穿刺显示骨髓增生低下，骨髓三系血细胞减少，骨髓小粒非造血细胞比例＞50%；

3.骨髓穿刺细胞学检查及骨髓活检均显示巨核细胞缺如；

4.骨髓活检显示骨髓脂肪化。

二十三、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）

（一）慢性乙型病毒性肝炎（活动期），符合1＋2＋3或1＋3＋4：

1.有半年以上慢性肝炎诊治病史；

2.肝功能异常：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）>80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）>80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

3.HBV-DNA≥103拷贝（阳性）；

4.肝弹性剪切波检查肝硬度值>10 KPA或肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G≥2级。

（二）慢性丙型病毒性肝炎（活动期），符合1＋3或2＋3或3+4：

1.有丙型肝炎病史；

2.肝功能异常：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）>40U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）>40U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

3.HCV-RNA≥103拷贝（阳性）或抗－HCV阳性；

4.肝弹性剪切波检查肝硬度值>10 KPA或肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G≥2级。

备注：同时符合慢性丙型病毒性肝炎（活动期）和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）认定标准的，应当登记为慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）。

二十四、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）

患该疾病住院或近半年接受门急诊诊治，同时符合（一）+（二）+（三）

（一）既往有急性脑血管病（如：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉系统血栓形成、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉炎等）病史；

（二）经CT、MRI或血管造影等辅助检查证实；

（三）有以下一种或多种功能障碍：

1.运动障碍：偏瘫、单肢瘫、吞咽困难、眼球活动障碍、肌肉挛缩、运动性失语；

2.感觉障碍：头面部麻木、偏身麻木或自发性疼痛、感觉性失语；

3.共济失调：平衡障碍、言语障碍、联合运动障碍；

4.大、小便功能障碍：大、小便失禁或大、小便潴留；

5.智能障碍：血管性痴呆、言语理解障碍、记忆障碍、认知障碍、行为障碍、定向力障碍、计算力障碍、思维障碍等；

6.意识障碍；

7.继发性癫痫（脑血管意外后引起的肢体抽搐）。

二十五、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外）

同时符合以下2项：

（一）临床表现具备以下二项： 

1.贫血；

2.黄疸；

3.脾肿大（脾已切除者除外）。

（二）实验室检查符合以下全部标准：

1.存在小细胞低色素性贫血；

2.血红蛋白hb<80g/L；

3.血红蛋白电泳：HbF>30%或β珠蛋白生成障碍性贫血基因分析至少1个基因缺陷或α表现型为2个以上肽链缺陷或既有α肽链缺陷又有β珠蛋白生成障碍性基因缺陷 。

二十六、系统性红斑狼疮

符合（一）中任一点和符合（二）中的任三点，或同时符合（二）中任四点：

（一）有以下临床症状和体征：

1.颊部红斑;

2.盘状红斑;

3.口腔溃疡;

4.关节炎：为非侵蚀性关节炎，累及2个以上外周关节；

5.神经系统病变：指癫痫发作或精神病。

（二）相关检查：

1.浆膜炎：包括胸积液或心包积液，需要有胸片或超声心动图的阳性结果;

2.肾脏改变：尿常规异常（包括蛋白尿>+ +或>0.5g/天,或血尿,或管型尿）、肾脏病理学改变;

3.血液系统改变：有自身免疫性溶血性贫血，或1次白细胞下降(＜4.0×109/L),或1次淋巴细胞下降(<1.0×109/L)，或血小板下降(＜100×109/L)，或直接抗人球蛋白实验（Coombs）阳性（无溶血性贫血）；

4.抗ds-DNA抗体阳性;

5.抗核抗体阳性；

6.抗Sm抗体阳性；

7.低补体血症；

8.狼疮带试验阳性；

9.抗磷脂抗体阳性或抗β2糖蛋白I阳性。

二十七、慢性阻塞性肺气肿

同时符合以下4项：

（一）有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、吸烟或职业暴露等COPD危险因素史，伴有肺气肿、右心功能不全或肺动脉高压体征，临床确诊为慢性阻塞性肺疾病；

（二）影像学检查：胸部X线、CT、MRI出现肺气肿改变；

（三）肺功能检查：吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC <70% ；

（四）排除支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、弥漫性泛细支气管炎等疾病。

二十八、儿童孤独症

同时符合以下2项的0-17岁患儿：

（一）儿童孤独症评定量表（CARS）总分≥30分；

（二）具备临床表现中3个核心症状（社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式）中的至少2个核心症状。