一、项目名称

大病保险的制度优化与风险控制研究项目。

二、项目内容

对我市大病保险制度运行情况进行评估，系统梳理我市大病保险制度的发展历程、政策框架与实施现状；深入剖析我市大病保险在筹资、支付、经办、监管等环节面临的主要风险和风险控制体系的构建；结合国家及广东省医疗保障发展总体要求，围绕筹资标准、起付标准、最高支付限额、探索职工大病保险和居民大病保险合并实施等重点方向提出制度优化的具体路径与政策建议。

研究内容及提纲具体如下：

研究提纲	具体内容
一、江门市大病保险制度运行评估	系统梳理我市大病保险制度的发展历程、政策框架与实施现状，重点评估2026年医保待遇标准（含单独支付药品纳入大病保险、连续参保激励机制）的实施效果。评估现行制度在保障水平、基金效率、公平性、可持续性等方面的实际效果。
二、其他地方大病保险的先进做法	选取部分先进经验地区，分析其大病保险经验做法，包括：委托第三方经办模式、大病保险筹资和待遇政策设置、人脸识别管理等。
三、风险分析和相关风险控制体系的构建	深入分析我市大病保险在筹资、支付、经办、监管等环节面临的主要风险。重点包括：基金收支平衡风险（特别是单独支付药品费用纳入后的基金压力）、保障不足或过度保障风险、医疗服务行为异常化风险、经办管理风险等，并分析其成因与传导机制。结合上述问题提出完善筹资标准、建立科学风险分担机制等建议。
四、制度政策优化建议	结合国家及广东省医疗保障发展总体要求，围绕以下重点方向提出制度优化的具体路径与政策建议： 1. 在国家政策导向要求下，如何确定大病保险筹资标准。 2. 在国家政策导向要求下，对大病保险起付标准、最高支付限额、报销比例、支付范围进行科学合理的政策优化。 3. 第三方经办合作模式：总结我市商业保险机构参与大病保险经办服务的经验，在现基础上探索优化"保本微利、略有结余"的盈亏处理办法和风险分担机制。 4. 研究探索省内外开展职工大病保险和居民大病保险资金统筹使用、合并实施的路径。 5. 研究探索省内外大病保险待遇政策，例如将城乡居民生育医疗费、儿童医疗费用纳入大病保险支付范围等有效实践（重点研究浙江省等地相关做法）。

三、项目期限要求

2026年7月底前提交调研报告初步思路，9月底前提交终稿。

四、项目最高限价和结算方式

本次服务报价最高限价为人民币10万元。报价不得违反有关法律法规。结算方式：按合同约定方式付款。

五、资质要求

（一）服务方应具有合法经营资格的法人，具有良好的信誉；提供在中华人民共和国境内注册的法人或其他组织的营业执照（或事业单位法人证书，或社会团体法人登记证书）、组织机构代码证、税务登记证（如已办理了多证合一，则仅需提供合证后的营业执照）。

（二）服务方应有大病保险相关研究经验，团队成员具备较强的医保专业素养和服务能力，并曾主持过由医保部门主导的课题研究项目。

六、提供材料

（一）单位资质资格的简介和证明材料。

（二）报价单。

（三）响应服务内容和用户需求的具体方案。

（四）服务合同草案。

（五）其他需提供的材料。

有关项目服务文件必须提供1份正本2份副本，首部、尾部和报价单加盖服务单位公章。按顺序装订成册并密封，密封袋需注明项目名称、服务单位名称并加盖服务单位公章。

七、确定中选服务方

由我局政府采购工作小组评审确定成交服务方，其中若有多家服务方竞投的，采取综合评分的方式进行评审。

八、违约责任

服务方须对采购方任何有关的资料保密，未经采购方同意，不得用作其他用途。服务方存在以下违约行为则终止合同，赔付采购方全部项目支付资金：

（一）不接受采购方的监管。

（二）服务态度恶劣，给采购方造成了严重影响。

（三）没有按照采购方要求的数量、质量、时间和内容完成服务，经双方协调还是不能按时完成。

（四）中选后将服务项目外包其他单位。

（五）不服从采购方对数据安全的管理要求，未经采购方同意，直接或间接以告知、公布、发布或其他任何方式使用本项目的有关数据。

九、采购方联系方式

单位名称：江门市医疗保障局

联系地址：江门市建设三路8号（公路大厦）9楼

联 系 人：钟先生

联系电话：0750-3992978

十、公告时间

公告有效时间为2026年6月11日－15日，截止后不再受理报名。

附件：项目评分表

江门市医疗保障局

2026年6月10日