江人社发〔2016〕519号　　　　　　　　　 

印发江门市城乡居民大病保险实施方案和江门市职工

基本医疗保险大病保险（补充医疗保险）

实施方案的通知

　　

各市、区人民政府，市各有关单位：

　　《江门市城乡居民大病保险实施方案》和《江门市职工基本医疗保险大病保险（补充医疗保险）实施方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

　　

　　

　　江门市人力资源和社会保障局　　  　 　江门市财政局

　　江门市卫生和计划生育局　　　　　  　江门市发展和改革局

　　江门市民政局　　　　　　　　　   江门市审计局 

　　江门市社会保险基金管理局

　　2016年11月23日

　　

　　

　　　　　　　　 

江门市城乡居民大病保险实施方案

　　为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本医疗保障能力和质量，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函〔2013〕134号）和《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）的精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　坚持以人为本，把维护人民群众健康权益放在首位，以大病保险引入商业保险机构承保为突破口，进一步深化医疗保险制度改革，建立健全多层次医疗保障体系，切实解决人民群众大病医疗费用负担重等问题，更好地满足人民群众基本医疗保障需求。

　　二、改革目标

　　大病保险是通过引入市场机制，加快建立我市城乡居民大病保险制度，在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。城乡居民大病保险实际支付比例不低于55%,城乡居民医疗保障最高支付限额达30万元。到2019年底，我市城乡居民政策范围内住院费用支付比例保持在75%以上，与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小。进一步完善大病保险制度，保障水平向困难群体倾斜，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，全民医疗保障的公平性得到显著提升。

　　三、基本原则

　　城乡居民大病保险基本原则：坚持以人为本、保障大病；坚持统筹协调、政策联动；坚持政府主导、专业承办；坚持稳步推进、持续实施。

　　四、基本内容

　　城乡居民大病保险按照市级统筹的原则，实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理“五统一”。城乡居民大病保险可根据筹资、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范围、支付比例、最高赔付限额和筹资标准等的调整，由市人力资源社会保障、财政、社保等部门提出调整意见，报市政府批准后执行。

　　（一）保障对象。

　　城乡居民大病保险保障对象为我市城乡居民基本医疗保险（下称城乡医保）的参保人员。由市政府统一委托市社保局为全市城乡医保参保人集体向承办大病保险商业保险机构投保。

　　（二）保障范围。

　　1.赔付范围。城乡居民大病保险资金用于支付参保人患大病发生高额医疗费用情况下，需个人负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用），即在社保年度内，参保人住院（含纳入住院标准结算的特定病种，下同）基本医疗保险最高支付限额以下的累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和基本医疗保险最高支付限额以上的范围内医疗费用（两项费用以下简称自付医疗费用）。大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付（含先行支付）管理等办法统一按我市基本医疗保险相关规定执行。

　　2.起赔标准。参保人个人年度累计自付部分的住院医疗费用达到起赔标准后，纳入城乡居民大病保险保障范围。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，城乡居民大病保险的起赔标准原则上应与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当，不高于当地城镇居民年人均可支配收入。城乡居民大病保险起赔标准为1万元，其中，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象的城乡居民大病保险起赔标准降低至3000元；特困供养人员的城乡居民大病保险起赔标准降低至2000元。

　　(三)保障水平。

　　城乡医保住院医疗费用基金年度内累计最高支付限额为20万元（不含起付标准以内的费用），城乡居民大病保险年度内累计最高赔付限额为10万元，建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限额。

　　城乡居民大病保险具体赔付办法如下：

　　1.城乡医保参保人超过1万元以上、6万元（含6万元）以内的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付60%；

　　建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过3000元以上、6万元（含6万元）以内的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付70%；

　　特困供养人员超过2000元以上、6万元（含6万元）以内的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付80%。

　　2.城乡医保参保人超过6万以上的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付70%；

　　建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过6万以上的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付80%；

　　特困供养人员超过6万以上的年度累计自付医疗费用，由城乡居民大病保险赔付90%。

　　3.在非定点医疗机构发生的费用，城乡居民大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。

　　4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，城乡居民大病保险在上述比例的基础上降低20个百分点。

　　（四）筹资标准。

　　结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平、参保人高额医疗费用负担以及城乡居民大病保险保障责任等因素，科学合理确定大病保险的筹资标准。大病保险筹资标准按公开招标结果及市政府批准的调整意见执行。

　　（五）资金来源。

　　城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中筹集。城乡居民大病保险资金按城乡医保参保人数和筹资标准统一从城乡医保基金（含累计结余）中划入。

　　五、城乡居民大病保险承办

　　（一）商业保险机构承办大病医保的准入条件。

　　1.承办大病保险的商业保险机构符合法律规定的经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。

　　2.商业保险机构总部同意其分支机构参与承办我市的大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。拟承办大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过我市监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。

　　3.在我市设立中心支公司以上分支机构，具备完善的服务网络；配备医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

　　（二）招标承办。

　　1.承办机构确定。市人力资源社会保障局按照有关规定拟定招标文书，由市政府采购机构按照《政府采购法》规定的招标方式和程序进行招标。通过公开招标确定一家商业保险机构，统一承办全市城乡居民大病保险和职工大病保险。招标过程中出现废标的，应当重新组织招标。经重新招标仍未能成立或上一个保险合同到期时仍未完成招标的，经市政府批准，可依法采用竞争性谈判、询价或单一来源方式，确定承办我市大病保险的商业保险机构，确保大病保险政策的延续。出现商业保险机构中途退出等特殊情况，城乡居民大病保险业务由市社保局组织各区（市）社会保险经办机构承办。

　　2.科学制定保障方案。根据城乡医保相关数据，承办商业保险机构应建立精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，在本实施方案规定的大病保险专属产品框架下与市人力资源社会保障部门协商确定城乡居民大病保险的保障方案（包括保障对象、责任范围、除外责任、筹资标准、起付标准、支付比例、监管服务内容等）。

　　（三）合同管理。

　　1.市社保局应与中标或按规定确定的商业保险机构签订承办城乡居民大病保险合同，明确双方的权利和责任，合理确定筹资及保障水平，依法建立质量保证机制，规范退出流程。合约期限为三年。城乡居民大病保险合同要依据大病保险政策规定，明确统筹层次、筹资标准、保险赔付率、费用比例、保障水平和盈利率，对超额结余和政策性亏损情况的处理措施，以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方需配备的人员数量、工作规范、开展城乡居民健康预防保障工作及服务项目要求等内容，明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工，明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式，明确对承办方的考核指标及违约情形（包括提前终止或解除保险合同）和违约责任等。

　　2.加强对合同履行情况的监督，因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。对存在恶意竞标、拒赔拖赔、骗取资金等严重违规行为的商业保险机构，三年内不得承办本统筹地区大病保险业务。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年通知招标人，并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。

　　（四）盈利与风险管理。

　　遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制中标的商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡医保基金返还资金；因城乡医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。非因政策调整导致的亏损由商业保险机构承担。大病保险资金实行专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

　　（五）服务管理。

　　1.中标的商业保险机构要以方便参保人员为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接，根据参保人分布情况，设立服务网点或流动服务站，优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算（含异地结算）等服务，缩短结算周期，并利用自身全国网络资源，为参保人提供异地费用核查和结算等服务。商业保险机构应在县（市、区）级以上社会保险经办机构设立专门服务窗口，配备专（兼）职人员，做好城乡居民大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务和结算管理；在二、三级医院和较大镇街卫生院等定点医疗机构建立驻院医保代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。商业保险机构应按规定缴纳50万元履约保证金。

　　2.中标的商业保险机构要主动开展城乡居民健康预防保障工作，做好预防保健、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，从而减少重大疾病发生率，降低重大疾病医疗费用。鼓励商业保险机构开发长期护理险、特殊大病保险等健康保险产品。鼓励开展特定重大疾病自费项目赔付。

　　3.中标的商业保险机构要严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》，加强大病保险相关管理。加强参保人信息安全保护，明确交换信息的使用范围，商业保险机构对因管理城乡居民大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

　　4.中标的商业保险机构医保专员和驻院代表可按协议规定到定点医疗机构查看参保人病历等资料，也可到病房探访，相关医疗机构应予配合。商业保险机构经社会保险经办机构授权，可依托江门市社会保险信息管理系统，进行必要的信息交换和数据共享。大病保险信息系统由市社保局、市人力资源社会保障局和中标的商业保险机构共同开发和维护，建立大病保险信息系统和江门市社会保险信息管理系统的数据交换接口，实现与江门市社会保险信息管理系统的无缝衔接，确保参保人在定点医疗机构实现实时结算，版权归市政府所有，江门市社会保险信息管理系统改造和大病保险数据接口等开发经费由承办的商业保险机构负责。中标的商业保险机构应在市社保局配备专职的信息技术专员，共同维护大病保险信息系统，确保数据传输和理赔业务顺利开展。

　　5.中标的商业保险机构要积极配合推进医保支付方式改革，贯彻落实医保支付改革方案，支持合理有序就医格局的形成。

　　6.中标的商业保险机构应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊。

　　（六）保费结算。

　　1.商业保险机构与参保人的结算。大病保险结算与基本医疗保险结算同步，并采用“一单式”结算。本地参保人在定点医疗机构发生的符合城乡居民大病保险住院医疗费用，提供即时结算；异地定点医疗机构或非定点医疗机构应在规定时限内完成结算。

　　2.市社保局与商业保险机构保费结算。商业保险机构承保保费结算采取市社保局年初按上年度末医疗保险享受待遇人数和当年筹资标准的30%预付给商业保险机构作为周转金，其后按季度结算，但应按每季结算额的5%扣除责任保证金，每年年终须经审计后，按当年实际与商业保险机构决算的办法。

　　3.商业保险机构与定点医疗机构结算。采用商业保险机构通过社会保险经办机构将年度内按每月实际发生的医疗费用结算给定点医疗机构，年终决算的办法，其中异地联网医疗机构费用结算，商业保险机构采用通过市社保局向省社保局预付结算周转金，年终决算的办法，具体预付细则应在保险合同中载明。商业保险机构对费用结算有争议的，按医疗保险相关规定结算和处理。

　　六、加强监督

　　（一）明确部门职责。

　　1.人力资源社会保障部门要做好城乡居民大病保险的监管工作，按要求做好招标文书拟定和承办机构的确定工作，协商确定保障方案，会同财政、社保部门调整保障水平和筹资标准。

　　2.财政部门要加强资金监督管理，配合做好保障水平和筹资标准等调整工作。

　　3.卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。

　　4.发展改革部门要发挥协调和服务作用,并协助做好跟踪分析、监测评价等工作。

　　5.民政部门要做好贫困人员等相关人员的信息收集、核对工作，将相关人员身份信息及时、准确提供给人力资源社会保障部门和社会保险经办机构，做好与社会保险经办机构的信息互享共通工作，做好城乡居民大病保险后的医疗救助工作。

　　6.审计部门要严格按规定进行审计，确保资金规范、合理使用。

　　7.社会保险经办机构要将城乡居民大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；配合人力资源社会保障、财政部门做好承办机构确定以及调整保障水平和筹资标准；督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，及时核查违约行为；负责签订承办合同，并负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利。

　　8.商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账，单独核算。各相关部门要加强大病保险资金监管，确保资金安全；与社会保险经办机构共同负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利。

　　9.保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

　　（二）加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。

　　各部门、各机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门及社会保险经办机构密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（三）加强社会监督。

　　建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，将与商业保险机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程和城乡居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　七、保障措施

　　(一)加强组织领导。

　　建立由人力资源社会保障、财政、卫生、发展改革、民政、社保等部门组成的城乡居民大病保险工作协调推进机制，实施动态监测、定期通报、督导考核。

　　（二）协调推进制度实施。

　　各区（市）在推进城乡居民大病保险过程中，要注意总结经验，及时解决问题，不断提高城乡居民大病保险的运行效率、服务水平和服务质量。

　　(三)广泛开展宣传。

　　各区（市）要利用各种媒介加强对大病保险政策的宣传和解读，印制宣传单张，依托社会保险经办机构、医疗机构广泛宣传相关政策，使这项政策深入人心，取得广大群众和社会各界的理解和支持，确保大病保险工作顺利推进。

　　八、实施时间

　　本实施方案从2017年1月1日起实施，有效期三年，有效期满后，由市人力资源社会保障、财政、社保等部门提出调整意见，进一步明确大病保险相关事宜，报市政府批准后执行。

　　本实施方案由市人力资源社会保障局负责解释。

　　

　　　　

　　

江门市职工基本医疗保险大病保险（补充

医疗保险）实施方案

　　为进一步完善我市职工基本医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本医疗保障能力和质量，做好与城乡居民大病保险的衔接工作，根据《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　坚持以人为本，把维护企业职工健康权益放在首位，以大病保险引入商业保险机构承保为突破口，进一步深化医疗保险制度改革，建立健全多层次医疗保障体系，切实解决企业职工大病医疗费用负担重等问题，更好地满足企业职工基本医疗保障需求。

　　二、改革目标

　　完善我市职工基本医疗保险（下称职工医保）大病保险（补充医疗保险，下称职工大病保险）制度，通过引入市场机制，在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。职工医疗保障累计最高支付限额达到范围内费用60万元。到2019年底，我市职工医保政策范围内住院费用支付比例保持在85%以上，与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，全民医疗保障的公平性得到显著提升。

　　三、基本原则

　　职工大病保险基本原则：坚持以人为本、保障大病；坚持统筹协调、政策联动；坚持政府主导、专业承办；坚持稳步推进、持续实施。

　　四、基本内容

　　江门市职工大病保险按照市级统筹的原则，实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理“五统一”。职工大病保险可根据筹资、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范围、支付比例、最高赔付限额和筹资标准等的调整，由市人力资源社会保障、财政、社保等部门提出调整意见，报市政府批准后执行。

　　（一）保障对象。

　　职工大病保险保障对象为我市职工医保的参保人员，由市政府统一委托市社保局为全市职工医保参保人集体向承办大病保险商业保险机构投保。

　　（二）保障范围。

　　1.赔付范围。职工大病保险资金用于支付参保人患大病发生高额医疗费用情况下，需个人负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用），即社保年度内，参保人住院（含纳入住院标准结算的特定病种，下同）累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用，下同）和基本医疗保险基金年度累计最高支付限额以上的范围内医疗费用。大病保险基本用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围、定点服务机构管理、参保人就医管理、待遇支付（含先行支付）管理等办法统一按我市基本医疗保险相关规定执行。

　　2.起赔标准。参保人个人年度累计自付费用达到起赔标准后，纳入职工大病保险保障范围。职工大病保险起赔标准为5000元。

　　(三)保障水平。

　　职工医保住院医疗费用统筹基金年度内累计最高支付限额为范围内费用20万元（不含起付标准以内的费用），职工大病保险年度内累计最高赔付限额为范围内费用60万元。具体赔付办法如下：

　　1.住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由职工大病保险赔付 85%。

　　2.住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内医疗费用 60 万元（含60万元）部分，由职工大病保险赔付 90%。

　　3.在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，职工大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。

　　4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，职工大病保险在上述比例的基础上降低20个百分点。

　　（四）筹资标准。

　　结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平、参保人高额医疗费用负担以及职工大病保险保障责任等因素，科学合理确定职工大病保险的筹资标准。大病保险筹资标准按公开招标结果及市政府批准的调整意见执行。

　　（五）资金来源。

　　根据《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的规定，职工医保补充医疗保险基金从职工医保基金收入和参保人个人账户中筹集。职工大病保险资金每月从补充医疗保险基金中筹集、划入。

　　五、大病保险承办

　　（一）商业保险机构承办大病医保的准入条件。

　　1.承办大病保险的商业保险机构符合法律规定的经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。

　　2.商业保险机构总部同意其分支机构参与承办我市的大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。拟承办大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过我市监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。

　　3.在我市设立中心支公司以上分支机构，具备完善的服务网络；配备医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

　　（二）招标承办。

　　1.承办机构确定。市人力资源社会保障局按照有关规定拟定招标文书，由市政府采购机构按照《政府采购法》规定的招标方式和程序进行招标。通过公开招标确定一家商业保险机构，统一承办全市城乡居民大病保险和职工大病保险。招标过程中出现废标的，应当重新组织招标。经重新招标仍未能成立或上一个保险合同到期时仍未完成招标的，经市政府批准，可依法采用竞争性谈判、询价或单一来源方式，确定承办我市大病保险的商业保险机构，确保大病保险政策的延续。商业保险机构中途退出等特殊原因，职工大病保险业务由市社保局组织各区（市）社会保险经办机构承办。

　　2.科学制定保障方案。根据职工医保相关数据，承办商业保险机构应建立精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，在本实施方案规定的大病保险专属产品框架下与人力资源和社会保障部门协商确定职工大病保险的保障方案（包括保障对象、责任范围、除外责任、筹资标准、起付标准、支付比例、监管服务内容等）。

　　（三）合同管理。

　　1.市社保局应与中标或按规定确定的商业保险机构签订承办职工大病保险合同，明确双方的权利和责任，合理确定筹资及保障水平，依法建立质量保证机制，规范退出流程。合约期限为三年。职工大病保险合同要依据大病保险政策规定，明确统筹层次、筹资标准、保险赔付率、费用比例、保障水平和盈利率，对超额结余和政策性亏损情况的处理措施，以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方需配备的人员数量、工作规范、开展城乡居民健康预防保障工作及服务项目要求等内容，明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工，明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式，明确对承办方的考核指标及违约情形（包括提前终止或解除保险合同）和违约责任等。

　　2.加强对合同履行情况的监督，因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。对存在恶意竞标、拒赔拖赔、骗取资金等严重违规行为的商业保险机构，三年内不得承办本统筹地区大病保险业务。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年通知招标人，并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。

　　（四）盈利与风险管理。

　　遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制中标的商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向职工医保基金返还资金；因职工医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由职工医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。非因政策调整导致的亏损由商业保险机构承担。大病保险资金实行专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

　　（五）服务管理。

　　1.中标的商业保险机构要以方便参保人员为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接，根据参保人分布情况，设立服务网点或流动服务站，优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算（含异地结算）等服务，缩短结算周期，利用自身全国网络资源，为参保人提供异地费用核查和结算等服务。商业保险机构应在县（市、区）级以上社会保险经办机构设立专门服务窗口，配备专（兼）职人员同时做好职工大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务和结算管理。在二、三级医院和较大镇街卫生院等定点医疗机构建立驻院医保代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。商业保险机构应按规定缴纳50万元履约保证金。

　　2.中标的商业保险机构要主动开展城乡居民健康预防保障工作，做好预防保健、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，从而减少重大疾病发生率，降低重大疾病医疗费用。鼓励商业保险机构开发长期护理险、特殊大病保险等健康保险产品，鼓励开展特定重大疾病自费项目赔付。

　　3.中标的商业保险机构要严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》，加强大病保险相关管理。加强参保人信息安全保护，明确交换信息的使用范围，商业保险机构对因管理职工大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

　　4.中标的商业保险机构医保专员和驻院代表可按协议规定到定点医疗机构查看参保人病历等资料，也可到病房探访，相关医疗机构应予配合。商业保险机构经社会保险经办机构授权，可依托江门市社会保险信息管理系统，进行必要的信息交换和数据共享。大病保险信息系统由市社保局、市人力资源社会保障局和中标的商业保险机构共同开发和维护，建立大病保险信息系统和江门市社会保险信息管理系统的数据交换接口，实现与江门市社会保险信息管理系统的无缝衔接，确保参保人在定点医疗机构实现实时结算，版权归市政府所有，江门市社会保险信息管理系统改造和大病保险数据接口等开发经费由承办的商业保险机构负责。中标的商业保险机构应在市社保局配备专职的信息技术专员，共同维护大病保险信息系统，确保数据传输和理赔业务顺利开展。

　　5.中标的商业保险机构要积极配合推进医保支付方式改革，贯彻落实医保支付改革方案，支持合理有序就医格局的形成。

　　6.中标的商业保险机构应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊。

　　（六）保费结算。

　　1.商业保险机构与参保人结算。大病保险结算与基本医疗保险结算同步，并采用“一单式”结算。本地参保人在定点医疗机构发生的符合职工大病保险住院医疗费用，提供即时结算；异地定点医疗机构或非定点医疗机构应在规定时限内完成结算。

　　2.市社保局与商业保险机构保费结算。商业保险机构承保保费结算采取市社保局年初按上年度末医疗保险享受待遇人数和筹资标准预付一个月，年度内按每月实际享受待遇人数和筹资标准结算，但应按每月结算额的5%扣除责任保证金，每年年终须经审计后按当年实际与商业保险机构决算的办法。

　　3.商业保险机构与定点医疗机构结算。商业保险机构与定点医疗机构结算，采用通过社会保险经办机构将年度内按每月实际发生的医疗费用结算给定点医疗机构，年终决算的办法，其中与异地联网医疗机构结算，商业保险机构采用通过市社保局向省社保局预付结算周转金，年终决算的办法，具体预付细则应在保险合同中载明。商业保险机构对费用结算有争议的，按医疗保险相关规定结算和处理。

　　六、加强监督

　　（一）明确部门职责。

　　1.人力资源社会保障部门要做好职工大病保险的监管工作，按要求做好招标文书拟定和承办机构的确定工作，协商确定保障方案，会同财政、社保部门调整保障水平和筹资标准。

　　2.财政部门要加强资金监督管理，配合做好保障水平和筹资标准等调整工作。

　　3.卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。

　　4.发展改革部门要发挥协调和服务作用,并协助做好跟踪分析、监测评价等工作。

　　5.民政部门要做好职工大病保险后的医疗救助工作。

　　6.审计部门要严格按规定进行审计，确保资金规范、合理使用。

　　7.社会保险经办机构要将职工大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；配合人力资源社会保障、财政部门做好承办机构确定以及调整保障水平和筹资标准；督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，及时核查违约行为；负责签订承办合同，并负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利。

　　8.商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账，单独核算。各相关部门要加强大病保险资金监管，确保资金安全；与社会保险经办机构共同负责大病保险信息系统的开发和维护，确保医保实时结算过程的顺利。

　　9.保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

　　（二）加强对医疗机构和医疗费用的全面管控。

　　各部门、各机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门及社会保险经办机构密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（三）加强社会监督。

　　建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的监管制度，发挥媒体、公众等的监督作用。建立公示制度，将与商业保险机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程和职工大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　七、保障措施

　　(一)加强组织领导。

　　建立由人力资源社会保障、财政、卫生、发展改革、民政、社保等部门组成的职工大病保险工作协调推进机制，实施动态监测、定期通报、督导考核。

　　（二）协调推进制度实施。

　　各区（市）在推进职工大病保险过程中，要注意总结经验，及时解决问题，不断提高职工大病保险的运行效率、服务水平和服务质量。

　　(三)广泛开展宣传。

　　各区（市）要利用各种媒介加强对大病保险政策的宣传和解读，印制宣传单张，依托社会保险经办机构、医疗机构广泛宣传相关政策，使这项政策深入人心，取得广大群众和社会各界的理解和支持，确保大病保险工作顺利推进。

　　八、实施时间

　　本实施方案从2017年1月1日起实施，有效期三年，有效期满后，由市人力资源社会保障、财政、社保等部门提出调整意见，进一步明确大病保险相关事宜，报市政府批准后执行。市直公务员基本医疗保险参照本实施方案执行。

　　本实施方案由市人力资源社会保障局负责解释。