各县（市、区）医保局（分局）、中级人民法院、人民检察院、公安局（分局）、财政局、卫生健康局：

　　现将《江门市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》印发给你们，请遵照执行。

　　江门市医疗保障局 江门市中级人民法院 江门市人民检察院

江门市公安局 江门市财政局 江门市卫生健康局

　　2024年6月17日

江门市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案

　　为贯彻落实《广东省医保局 广东省高级人民法院 广东省人民检察院 广东省公安厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委转发国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（粤医保发〔2024〕13号，以下简称《通知》）的工作要求，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，现就在全市范围内开展2024年医保基金违法违规问题专项整治工作，制定本工作方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，切实发挥“以查促改”作用，织密“不能骗”的天罗地网，构建“不想骗”的长效机制，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

　　二、工作重点

　　各部门要深度聚焦重点领域、重点内容，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。

　　（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

　　（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

　　（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

　　三、工作举措

　　（一）多方协作，严厉打击欺诈骗保。各部门应按照职责分工，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，进一步落实江门市医疗保障基金安全监管部门联席会议具体工作举措，加强部门协作和信息共享，强化行司衔接，形成联合惩治的高压态势。各级医保部门要持续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法；持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接；联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度；与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。

　　（二）落实要求，做实定点医药机构自查自纠。坚决贯彻落实《国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》中的“五个坚持”，聚焦医保基金监管重点内容和骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，结合既往年度国家、省、市飞行检查、线索核查、专项整治中发现的问题，举一反三，各县（市、区）医保局（分局）要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠，并开展抽查复查工作，对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。

　　（三）数据赋能，充分发挥医保基金监管“智”能力。不断提高医保基金监管的法治化、规范化、专业化水平，不断优化智能监管系统建设，全面评估当前应用的智能审核模块，科学合理选择智能审核规则，先试点并逐步推广至全市定点医药机构，实现医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控，实现常态化筛查。

　　（四）内外兼治，加强医保基金长效机制建设。对内从技术、能力、管理上健全长效机制，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，善于从既往发现问题中总结经验，并建立基金监管“经验库”，总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等，持续提升基金监管风险识别和查处能力。对外需进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。

　　四、工作安排

　　（一）启动自查自纠。督促定点医药机构对标问题清单开展排查，全面排查自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，立行立改，并按规定退回自查发现的违规费用。（2024年5月底完成）

　　（二）开展集中整治。聚焦整治重点，开展联合整治行动，确保专项整治工作取得实效。（2024年11月底完成）

　　（三）加强总结上报。各县（市、区）医保局（分局）要及时梳理专项整治进展情况，加强经验总结并上报。一是于6月3日前报送本地开展自查自纠情况的报告和《定点医疗机构自查自纠情况表和违规费用明细表》《定点零售药店自查自纠情况表和违规费用明细表》（表格已于《关于开展2024年江门定点医药机构自查自纠工作的通知》中下发）；12月2日前报送本地专项整治行动总结报告。二是继续加大对本地区医保基金违法违规典型案例的曝光力度，结合区域特色制作一个警示教育宣传片。

　　五、工作要求

　　各级医保、人民法院、检察机关、公安、财政、卫生健康部门要加强组织领导，严守纪律规矩，严格规范执法，忠实履职尽责。要加强宣传引导，市医保局将联合各部门统筹部署宣传曝光工作。各级医保部门需对查处的重大案件及拟曝光的重要案例，及时上报市医保局。加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和震慑作用。

　　附件：广东省医保局 广东省高级人民法院 广东省人民检察院 广东省公安厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委转发国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知