市社保局，各市（区）医保局（分局）：

　　现将《广东省医疗保障局关于印发〈坚持传统服务方式与智能化服务创新并行优化医疗保障服务工作的实施方案〉的通知》（粤医保函〔2021〕25号）转发你们，请认真贯彻落实。

　　江门市医疗保障局

　　2021年1月28日

　　坚持传统服务方式与智能化服务创新并行

　　　　优化医疗保障服务工作的实施方案

　　为贯彻落实《国家医疗保障局关于坚持传统服务方式与智能化服务创新并行 优化医疗保障服务工作的实施意见》（医保发〔2020〕54号），实现我省医疗保障领域传统服务方式与智能化服务创新融合发展，形成不断优化医疗保障服务的长效机制，切实为包括老年人在内的参保人提供更周全、更贴心、更便利的医疗保障服务，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，重点聚焦包括老年人在内的参保人高频医保服务事项，不断优化医疗保障公共服务，提高医疗保障服务适老化程度，2021年底前完成各项医保服务优化工作任务。2022年底前建成改进提升医疗保障服务的长效机制，切实维参保人的合法权益，为参保人提供公平可及、便捷高效、周全贴心的医保服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　二、工作举措

　　（一）聚焦高频事项，提供便捷服务。

　　1.加强参保登记服务。强化与税务、人社等部门的沟通，通过信息实时共享，做好职工医保参保登记缴费中的业务衔接，按照中国人民银行的要求不得拒收现金，最大程度方便群众办理参保登记缴费业务；推动居民医保参保登记事项下放至乡镇（街道）、村（社区）、服务银行网点办理，打造医保便民“服务圈”。

　　2.加强医疗费用直接结算服务。加强协议管理，将定点医疗机构按规定为参保人办理补记账纳入协议管理，提高医疗费用直接结算效率；按照工作部署，积极推进省内和跨省异地就医门诊医疗费用直接结算，提升参保人异地门诊就医可及性和便捷性。

　　3.加强医疗费用零星报销服务。加强全省医保经办机构联动，定点医疗机构要按规定上传参保人员省内异地就医自行结算的医疗费用明细、电子发票和病历等资料，推进省内异地就医零星报销“网上办”和“零跑腿”。进一步优化跨省异地就医零星报销的办理流程，大力推行一次告知、一表受理、一次办好，坚决取消不必要的环节和手续，为参保人提供优质便捷的零星报销服务。

　　4.加强门诊特定病种备案服务。统一全省门诊特定病种经办规程，规范门诊特定病种备案流程。定点医疗机构要严格按照门诊特定病种准入标准为符合条件的参保人员办理待遇认定，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。医保经办机构加强对定点医疗机构备案情况的监管。

　　5.加强异地就医备案服务。大力推进异地就医备案服务上线国家医保APP和粤省事，实现异地就医备案线上办理，提升老年人异地就医备案服务便捷性。做好参保人通过经办服务大厅窗口、电话等途径办理异地就医备案服务。加强对老年参保人的宣传指引，落实一次性告知，严格办理时限，提升异地就医备案服务效率。

　　6.加强医保权益信息查询服务。将医保权益信息服务事项推送到互联网端和移动终端，实现医保权益信息“网上查”“掌上查”，让参保人足不出户便可查询个人医保权益信息。大力推进在经办服务大厅、医保服务银行网点放置医保美高梅博彩一体机，方便包括老年人在内的参保人查询医保个人账户余额。

　　7.拓展医保电子凭证服务场景。大力推动通过医保电子凭证办理就医结算服务，积极拓展医保电子凭证应用服务场景，鼓励在就医结算场景中应用人脸识别等技术。

　　（二）强化传统服务，确保全面兜底。

　　8.延伸服务体系。建立健全统一的医疗保障经办管理服务体系，加快推进医疗保障服务事项下沉到乡镇（街道）、村（社区），鼓励基层医疗保障公共服务进驻美高梅博彩综合大厅，打通医疗保障公共服务“最后一公里”。

　　9.完善服务设施。加强医保经办服务大厅和窗口管理，合理布局服务网点。服务大厅应提供“一窗式”“一门式”服务，设立老年人业务办理绿色通道，实现优先办理，设置等候专区、爱心专座。印制适合老年人阅读的办事指南，张贴醒目的引导标识，提供老花镜、医药应急箱等便民服务设施。

　　10.优化主动服务。在服务大厅配备引导人员，提供咨询、指引等服务，对年龄较大、行动不便等需要照顾的特殊群体，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，优先办理，并提供预约服务、应急服务。对于老年人等群体自行运用智能化方式不熟练的，服务大厅工作人员应主动协助其操作智能化终端设备。

　　11.健全疫情防控措施。根据本地疫情变化及防控要求，及时调整医保经办服务大厅防控工作措施，强化大厅的保洁、清洁工作，落实通风、消毒等必要防范措施，指导办事参保人按规定佩戴口罩，确保办事群众和窗口工作人员健康安全。

　　（三）加强智能服务，打造亲民平台。

　　12.推广亲情服务功能。推进通过身份证、社保卡、医保电子凭证等多介质办理就医结算服务。大力推广医保电子凭证“亲情账户”，采取绑定家庭成员子账户，解决老年人使用智能手机不便的问题。

　　13.开展线上适老化改造。开展医保部门政府网站、医保APP、小程序等适老化改造，简化使用步骤，优化界面交互，增加操作提示。针对老年人常用功能，提供大字版、语音版等服务模块，挂在首页醒目位置，方便老年人获取信息和提供服务。

　　14.统一医保电话咨询服务。医疗保障公共服务咨询号码接入当地12345政府热线，建立统一的医保咨询服务热线。将代办服务、上门服务等关爱政策以及智能技术操作问答纳入知识库，方便包括老年人在内的参保人通过电话咨询医保政策及了解相关医保业务，不断提升医保电话咨询服务水平。

　　（四）拓展服务方式，提升服务能力。

　　15.提升人性化服务。将以人为本的服务意识贯穿于医保政策制定、业务规程设计、服务流程设置的全过程，完善各项规章制度。结合年龄、教育背景、生活环境和习惯等因素，分人群提供针对性、差异化的服务措施，避免“一刀切”。制定针对老年人等特殊群体的关爱服务措施，在提供规范化、标准化服务的同时，兼顾人性化、个性化服务需求。

　　16.加强代办服务。各级医保经办机构要从老年人、行动不便参保人的角度，审视在服务流程、服务要件、服务方式、服务手册等方面的不足；畅通家人、亲友等为75岁以上老年人代办的线下渠道，满足不会上网、不会使用智能手机老年人等群体的特殊需要；依法接受授权代理、亲友代办等服务申请，方便群众办理业务。

　　17.开展上门服务。加强主动沟通服务，要为老年人多想一点、多做一点。对大龄等特殊困难人员，提供政策咨询。探索联合医保电子凭证合作银行，向高龄、行动不便等人员提供上门服务，特别是对80岁以上的老年人，优先提供上门服务，并建立服务台账实施动态管理。

　　（五）加强宣传培训，营造良好氛围。

　　18.加强行风建设。强化医疗保障领域行风建设，及时妥善回应人民群众关切，切实转变工作作风，增强为民服务意识，优化医保服务方式，更好为人民群众提供公平可及、便捷高效、温暖舒心的医疗保障服务。

　　19.加强宣传力度。构建温馨和谐的医保品牌服务氛围，弘扬尊重和关爱老年人的社会风尚，积极开展医保相关政策业务和操作知识宣传普及，积极主动促进老年人更好地融入到智慧医保服务。

　　20.加强人员培训。加强医保系统工作人员的培训、考核、问责，落实首问负责制；对乡镇（街道）、村（社区）承担医疗保障服务的工作人员推动加强管理，做到权责清晰；压实综合柜员制窗口工作人员服务责任。

　　三、工作要求

　　（一）加强组织领导。解决老年人在运用医保智能技术方面遇到的困难是党中央、国务院重要决策部署，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，优化医疗保障服务工作是人民群众的热切期盼。各级医保部门要深刻认识此项工作的重要性、紧迫性和长期性，加强组织领导，明确责任分工，扎实有序推进工作，形成上下联动、齐抓共管的工作格局，努力打造群众满意的医疗保障公共服务。

　　（二）落实整改措施。各地市医保部门要组织摸底排查，认真梳理老年人等群体在办理医保事项中存在的隐患，制定实施方案。对于的存在问题，要制定具体整改措施，并建立工作台账，明确责任人、时间表、路线图。对于前期传统服务方式已经被取消、被替代的，已经给老年人造成不便的，要立即恢复提供传统服务或建立专用通道。

　　（三）加强服务监督。各地市医保部门要将坚持传统服务方式与智能化服务创新并行、优化医疗保障服务工作作为行风建设专项评价和“好差评”制度建设的重要内容，加强“好差评”评估结果运用，加大明察暗访和曝光力度，通过舆情监测进行个案排查，建立健全综合防范工作机制，对问题严重的地区，将进行约谈、专项督查等，督促问题整改落实。