【文本解读】《江门市医疗保障局行政处罚自由裁量权适用规则》解读方案
【图画解读】《江门市医疗保障局行政处罚自由裁量权适用规则》解读
JMBG2020057
江医保发〔2020〕101号
各市（区）医保局（分局）：
为规范我局行政处罚自由裁量行为，确保依法、合理行政，维护公民、法人或者其他组织的合法权益，江门市医疗保障局制定了《江门市医疗保障局行政处罚自由裁量权适用规则》，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
江门市医疗保障局
2020年12月15日
（联系人：许辉，联系电话：3992985）
江门市医疗保障局行政处罚自由裁量权适用规则
第一章 总则
第一条 为规范我局行政处罚自由裁量行为，确保依法、合理行政，维护公民、法人或者其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《广东省规范行政处罚自由裁量权规定》等有关规定，结合我市实际，制定本规则。
第二条 本规则所称行政处罚自由裁量权，是指江门市医疗保障局及派出机构（简称办案机构，下同）实施行政处罚时，根据立法目的、原则，在法定的行政处罚种类和幅度内，综合考量违法行为的事实、性质、手段、后果、情节、改正措施和社会危害程度等因素，正确、适当地确定是否给予行政处罚、给予何种行政处罚以及给予何种幅度行政处罚的权限。
第三条 办案机构行使行政处罚裁量权，应当遵守本规则。
第四条 法律、行政法规、规章及上级文件对行政处罚的裁量有明确规定的，按规定裁量；没有规定，按本规则及附件《江门市医疗保障局行政处罚自由裁量细化标准》（以下简称《标准》）的规定进行裁量。
办案机构具体实施行政处罚需要自由裁量的，应当按照《标准》执行，并在行政处罚决定中说明理由。
第五条 行使行政处罚自由裁量权，应当遵循合法、公正、公开的原则。
行使行政处罚自由裁量权，应当坚持处罚与教育相结合并以教育为主的原则，教育公民、法人和其他组织自觉守法。
第二章 适用规则
第六条 法律、法规、规章规定的处罚种类可以单处或并处的，办案机构应当依法适用。
第七条 法律、法规、规章已经规定处罚种类的，办案机构实施自由裁量权时，不得改变行政处罚种类；对当事人实施罚款的，其罚款数额不得高于法律、法规、规章规定数额的上限，也不得低于其规定数额的下限。
第三章 程序规则
第八条 在作出行政处罚决定前，办案机构应当制作书面的告知书，告知当事人拟作出行政处罚种类、处罚标准、事实、理由和依据。当事人有权进行陈述和申辩。办案机构应当充分听取当事人的陈述和申辩；对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核。当事人提出的事实、理由和证据成立的，应当采纳。
办案机构不得因当事人进行陈述和申辩而加重行政处罚。
第九条 办案机构行使行政处罚自由裁量权，对符合听证条件的，应当告知当事人有申请听证的权利。
当事人申请听证的，医疗保障行政部门法制工作机构应当依法组织听证。
第十条 案件调查终结后，案件执法人员应当对拟作出行政处罚的种类和标准提出建议，说明行使自由裁量权的事实、理由和依据，报送相关负责人审查决定。
第十一条 办案机构对情节复杂或者重大违法行为给予较重行政处罚的案件，在制作处罚决定书前，应当经过集体讨论。
集体讨论情况应予以记录，并随案归档。
第十二条 违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，应当按照规定程序移送司法机关，不得以行政处罚代替刑事责任。
第十三条 行政执法人员实施行政处罚过程中存在违反有关规定的，应当依法追究其法律责任。
第四章 附则
第十四条 本规则所称“以上”、“以下”包括本数，“不满”不包括本数，有特别说明的除外。
第十五条 全市医疗保障行政部门办理行政处罚案件行使行政处罚自由裁量权时，适用本规则和《江门市医疗保障局行政处罚自由裁量细化标准》。
第十六条 本规则于2021年2月1日起施行，有效期至2024年1月31日。
附件：江门市医疗保障局行政处罚自由裁量细化标准
附件:
江门市医疗保障局行政处罚自由裁量细化标准
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 违法
程度 | 违法情节 | 处罚裁量标准 |
1 | 用人单位、社会保险服务机构、承办社会保险业务的商业保险机构等单位和个人拒绝、阻挠监督人员进行监督检查的；拒绝或者无正当理由拖延提供与监督事项有关的资料，或者转移、隐匿、损毁被封存资料的；不按要求报送书面材料或者作出说明，隐瞒事实真相，出具伪证或者隐匿、毁灭证据的 | 《广东省社会保险基金监督条例》第六十八条：被监督单位和个人有下列行为之一的，由负责社会保险基金监督的行政部门予以制止，责令其限期改正；县级以上人民政府有关部门、机构及其工作人员有下列行为的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；用人单位、社会保险服务机构、承办社会保险业务的商业保险机构等单位和个人有第一项、第二项、第三项行为之一的，由社会保险行政部门处二千元以上二万元以下的罚款：（一）拒绝、阻挠监督人员进行监督检查的；（二）拒绝或者无正当理由拖延提供与监督事项有关的资料，或者转移、隐匿、损毁被封存资料的；（三）不按要求报送书面材料或者作出说明，隐瞒事实真相，出具伪证或者隐匿、毁灭证据的； | 从轻 | 经责令改正后及时改正，且未造成案件无法查处、与案件查处有关的资料、信息和数据被转移、隐匿、损毁等严重后果的， | 处2000元以上6000元以下罚款 |
一般 | 经责令改正后未及时改正的 | 处6000元以上10000元以下罚款 |
从重 | 经责令改正后拒不改正，造成案件无法查处、与案件查处有关的资料、信息和数据被转移、隐匿、损毁等严重后果的 | 处10000元以上15000元以下罚款 |
二次以上拒不配合执法或二次以上拒不改正的；采取暴力、威胁等方式抗拒阻挠执法的 | 处15000元以上20000元以下罚款 |
2 | 以欺诈、伪造证明材料、冒用他人证件、虚构劳动关系等手段办理医疗保险业务的 | 《广东省社会保险基金监督条例》第六十一条第一项：以欺诈、伪造证明材料、冒用他人证件、虚构劳动关系等手段办理社会保险业务的，社会保险行政部门、社会保险费征收机构、社会保险经办机构不予办理，将有关情况记入其信用档案；情节严重的，处涉案金额一倍以上三倍以下的罚款。 | 从轻 | 首次违法但能积极配合执法，及时改正违法行为，已造成严重后果的 | 处涉案金额一倍罚款 |
一般 | 首次违法且不配合执法，不改正违法行为的 | 处涉案金额二倍罚款 |
从重 | 再次发生以欺诈、伪造证明材料、冒用他人证件、虚构劳动关系等手段办理医疗保险业务行为的 | 处涉案金额三倍罚款 |
3 | 隐瞒真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险的 | 《广东省职工生育保险规定》第四十一条：隐瞒事实真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险的，由社会保险行政部门责令改正，并处2000元以上2万元以下的罚款； | 从轻 | 涉及劳动者人数不满2人的 | 处2000元以上5000元以下罚款 |
一般 | 涉及劳动者人数不满3人的 | 处5000元以上10000元以下罚款 |
从重 | 涉及劳动者人数不满4人的 | 处10000元以上15000元以下罚款 |
再次发生隐瞒真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险的或涉及劳动者人数4人以上的 | 处15000元以上20000元以下罚款 |
4 | 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金的 | 《社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 | 从轻 | 能积极配合执法，及时改正违法行为，且骗取金额不满4000元的 | 处骗取金额二倍罚款 |
一般 | 骗取金额4000元以上不满6万元的 | 处骗取金额三倍罚款 |
从重 | 骗取金额6万元以上不满50万元的 | 处骗取金额四倍罚款 |
骗取金额50万元以上的 | 处骗取金额五倍罚款 |
不配合执法、拒不改正违法行为的 |
再次发生以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇行为的 |
5 | 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的 | 《社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 | 从轻 | 能积极配合执法，及时改正违法行为，且骗取金额不满4000元的 | 处骗取金额二倍罚款 |
一般 | 骗取金额4000元以上不满6万元的 | 处骗取金额三倍罚款 |
从重 | 骗取金额6万元以上不满50万元的 | 处骗取金额四倍罚款 |
骗取金额50万元以上的 | 处骗取金额五倍罚款 |
不配合执法、拒不改正违法行为的 |
再次发生以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇行为的 |
6 | 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的 | 《社会救助暂行办法》第六十八条： 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。 | 从轻 | 能积极配合执法，及时改正违法行为，且骗取金额不满2000元的 | 处骗取金额一倍罚款 |
一般 | 骗取金额2000元以上不满4000元的 | 处骗取金额二倍罚款 |
从重 | 骗取金额4000元以上的 | 处骗取金额三倍罚款 |
不配合执法、拒不改正违法行为的 |
再次发生采取虚报、隐瞒伪造等手段，骗取医疗救助资金的 |
7 | 用人单位未按规定将生育津贴足额支付给职工且逾期不改正的 | 《广东省职工生育保险规定》第四十条：用人单位未按照本规定第十七条第二款规定将生育津贴足额支付给职工的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，可对用人单位处2000元以上2万元以下的罚款。 | 从轻 | 涉案金额不满2000元，经责令改正逾期不改正的 | 处2000元以上8000元以下罚款 |
一般 | 涉案金额2000元以上不满8000元的，经责令改正逾期不改正的 | 处8000元以上14000元以下罚款 |
从重 | 涉案金额8000元以上，经责令改正逾期不改正的 | 处14000元以上20000元以下罚款 |
拒不配合执法、拒不改正违法行为的 |
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