2025年，江门市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻领会习近平法治思想核心要义，聚焦医保领域法治政府建设提质增效，持续深化医保制度改革，为推动江门医保事业高质量发展筑牢坚实法治根基。现将有关工作情况报告如下：

　　一、深学笃行习近平总书记重要讲话和指示精神

　　我局严格遵循党的二十大和二十届历次全会关于法治建设的顶层设计，统筹推进习近平总书记最新重要讲话精神的学习宣传贯彻，通过制度化、常态化机制推动理论成果向医保改革实践的深度转化，以法治化、标准化、精细化服务推动医疗保障能效不断升级，切实提升人民群众的幸福指数。今年以来共召开党组会议集中学习29次、理论学习中心组学习会议8次。

　　二、践行习近平法治思想，推动医保法治建设行稳致远

　　坚持以习近平法治思想为根本遵循，全面贯彻落实省委“1310”具体部署与市委“1+6+3”民生板块医保任务，紧扣2025年全市法治政府建设要求，系统谋划全市医保领域法治化改革路径，重点通过健全法治保障机制筑牢基金安全防线、依托法治手段优化基层服务供给、深化法治思维提升行政执法效能。

　　三、局主要负责人坚决扛起推进法治建设第一责任人职责

　　局主要负责同志坚决扛起法治建设第一责任人职责，将法治政府建设纳入核心议程，通过定期召开局党组会议、局长办公会议，专项部署医保新政策制定、重大行政执法等关键工作，全程督办落实，以“关键少数”示范引领全局；分管领导紧扣法治主线，聚焦基金安全、服务下沉、执法规范三大领域，通过政策修订、强化监管、深化普法等举措，推动医保工作依法高效运行。

　　四、2025年推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）依法履行医保领域职责，以法治化路径推动多层次医保体系优化升级

　　全面落实国家医疗保障待遇清单制度，深化职工医保门诊共济保障改革，将住院统筹基金年度最高支付限额提高至58万元，并将8项辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医保支付范围，显著提升群众医疗保障获得感；同步完善医保筹资机制与待遇动态调整体系，确保2025年缴费和待遇标准、医疗救助政策及制度衔接平稳有序；构建多层次医疗保障体系，制定新一期大病保险实施方案，优化“邑康保”产品保障责任，拓展“一站式”医疗费用结算与健康管理服务，推动补充医疗保险与基本医保、医疗救助协同发展，全面提升医疗保障体系效能。同时，严格遵循省级文件要求，精准优化药品供应渠道，2025年“双通道”药品目录由523个扩充至610个，单独支付药品目录由526个增至618个，进一步拓宽药品获取渠道，确保参保人用药便捷高效，切实满足人民群众日益增长的用药需求，持续提升医疗保障水平。

　　（二）严格秉持法治思维，扎实推进医保管理规范化进程

　　依法遵循制定程序出台规范性文件1份，依照法定程序制定重大行政决策1份，并参照该程序审慎制定重要政策文件9份；同时充分发挥公职律师与法律顾问的“双审查双保险”作用，全年对65份重大文件及合同进行法律风险审核，有效筑牢医保管理法治防线。

　　（三）严格规范公正文明执法，依法坚决捍卫医保基金安全

　　依法统筹推进医保基金与涉企行政执法专项整治，强化医保基金安全监管：一是严查重点领域，通过专项检查、交叉检查、“百日行动”保持高压打击态势；二是规范涉企执法，严格执行“减免责”清单，推行柔性执法；三是提升智能监控，依托大数据构建全流程监管体系；四是落实“驾照式”记分制度，延伸监管至个人，倒逼定点医药机构规范服务行为；五是深化部门协同，定期召开协作会议、落实信息报送机制，加强联合检查，合力破解难题，确保专项整治高效推进。

　　2025年，全市共查处定点医药机构711家，追回违规医保基金9001.71万元，行政处罚1279.10万元，约谈法定代表人、医师、医保负责人涉及机构224家，暂停医保协议73家，解除医保协议127家（违规解除19家+主动解除108家）。

　　（四）严格运用法治手段，高效化解社会矛盾纠纷

　　在法治框架下推进医疗保障制度优化完善。建立健全信访工作机制，民生诉求满意度调查居全市前列，有力保障医保管理相对人的合法权益，维护社会大局稳定。全年共办理信访件14件，网上答复“局长信箱”33件，及时办结率为100%，今年以来未发生过因医保信访事项不依法规范处置而引发的群体性事件。

　　（五）以“谁执法谁普法”履职评议为契机，持续提升医保普法能效

　　我局坚持将普法工作深度融入医保全流程监管，以优秀等次顺利通过2025年度“谁执法谁普法”履职评议活动。一是以案释法常态化，在基金监管专项检查中结合查处的真实典型案例现场解析《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过制作微电影《虚影之下》、编印案例手册等形式，向定点医药机构及参保群众直观展示法律后果；二是政策宣讲场景化，依托打造“法治医保”开展医保普法“六进”活动，在经办窗口、社区义诊等场景发放政策图解手册，利用“叹早茶”电台节目、线上有奖问答等创新形式解读医保法规；三是普法责任规范化，坚持谁决策谁普法，全过程抓好医保领域政策出台、解读和宣传，将信息主动公开与政策解读工作同步考虑、同步安排、同步推进，在各项重大行政决策和规范性文件等政策实施前加强综合研判和预期管理，实施后主动引导社会关注走向，避免发生政策误读误解。

　　（六）深化行政权力制约监督改革，推动多元监督协同共治

　　重视并认真办理人大代表议案、政协委员提案，全年共承办人大代表建议和政协委员提案27件，其中主办件7件，会办件20件，主要涉及医保待遇保障、长期护理保险、“双通道”试点、药品耗材采购，医保经办服务等方面，所有建议提案均按时保质完成，答复率、办结率、满意率均为100%。充分发挥行政复议、行政应诉的纠错作用，认真履行行政应诉职责，全年未发生行政诉讼败诉案件和行政复议被纠错案件。

　　五、2025年推进法治政府建设存在不足和原因

　　一是法治能力建设有待强化，部分执法人员对医保法规的系统性掌握与运用能力不足，依法行政意识及法治思维在实际问题解决中的运用能力提升不够，尤其在证据意识和程序观念方面仍有提升空间；二是医保法治宣传教育面临现实困境，受政策专业性、群众就诊差异性及医疗行为复杂性影响，仍存在群众对政策解读理解不够透的现象，特别是经办程序、住院待遇政策、个人账户使用等核心政策知晓率不足，导致群众参与度不高，普法宣传效果与群众需求存在差距；三是医保规范化体系化建设需持续深化，办事流程优化空间较大，信息化水平与经办服务效能有待提升，精细化管理水平与群众期待尚存差距，影响了医保服务的整体质量和效率。

　　六、2026年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）持续提升法治素养与法治能力。将习近平法治思想学习引向深入，以法治思维引领全市医保工作提质增效。

　　（二）纵深推进法治医保建设。不断提升医保行政执法质量，强化行政执法全流程监督，深入推进医保治理法治化，切实提升医保经办服务水平。

　　（三）着力构建医保普法长效机制。紧扣民生需求与全市发展大局，聚焦群众就医痛点难点，强化政策精准宣传与案例警示教育，打造“制度严密、监管智能、文化浸润”的医保基金安全防护体系。

　　江门市医疗保障局       

　　2026年1月9日