一、项目名称

　　江门市医疗保障局新会分局2024年医保基金监管专项检查辅助服务项目

　　二、实施时间

　　项目合同生效期之日起12个月内。

　　三、项目内容及要求

　　（一）组建专业队伍。

　　供应商根据新会分局要求组建专业队伍：一是组建专业队伍,派遣到新会分局参与日常工作开展；二是组建专家团队，辅助专项医疗保障监督检查工作。

　　1.专业服务团队

　　充分利用自身的网点优势和专业化服务管理优势，安排专职人员辅助医保基金监管日常服务工作，具体如下：

　　（1）集中培训上岗，有效掌握服务技能

　　围绕新会分局的服务要求，梳理工作重点和难点，进一步优化人员培训制度，具体举措如下：开设适用性课程，课程的设计主要是结合江门市定点医药机构的自身情况、制定巡查内容、药品医用耗材价格监测相关政策以及后期资料归档等方面，涵盖服务流程介绍、定点医药机构巡查要点、医疗救助政策制度、药品医用耗材价格监测、信息安全管理等培训课程。

　　（2）完善培训模式

　　将培训预期效果渗透到每个培训环节中，集中培训后进行现场演练和考试，通过考核后才可领证上岗，服务人员通过每周和每月汇报工作进展和工作难点，由供应商研讨提出新的工作指导方案，形成“培训→强化→考核→执行→反馈”的培训模式。培训形式主要采用“集中培训+视频培训+网络课程的方式，包括定期例会、现场讲授、案例分享、通关测试、集中培训，达成培训目标。

　　2.专家服务团队

　　根据医保基金监督管理和专项检查服务内容，组建相关评估专家库，包含但不限于医疗卫生、药品、财务、编码等专家，原则上医疗专家应具备副高以上职称，每次专家组成员3-5人。

　　（二）主要服务内容。

　　1.配合新会分局根据政策文件工作要求对定点医疗机构进行检查。主要是基金监管专项检查、交叉检查、年度重点专项检查和配合新会分局开展其他专项检查。事前通过大数据筛查，确认可疑数据名单和涉嫌违规内容并按比例抽取相应病历资料，现场给专家全面排查，对定点医疗机构费用不合理性存疑的问题进行再复核和数据对碰。同时，结合全市审核经验对存疑问题给出审核意见，协助新会分局做好对医疗机构医疗行为的管控和打击欺诈骗保行为。

　　（1）基金监管专项检查。对有提供住院业务的定点医疗机构（含生育定点机构）进行现场检查，一是对住院可疑病历（涵括生育住院、生育门诊、日常住院、老年病区和家庭病床等方面病历）组织有关专家进行检查，每家医疗机构需7名专家，预计检查12天，约检查500份；二是对有门诊业务的定点医疗机构进行现场检查或集中送检可疑病历（涵括普门、特门），约检查病历700份。（具体视情况而定）

　　（2）双随机检查、交叉检查。对每家定点医疗机构进行现场检查并抽检140份可疑病历，每天需9名专家，约2天。（具体视情况而定）

　　（3）2024年年度重点专项检查。根据工作安排对重点领域开展核查工作。以数据核查及现场抽查为主要检查方式，现场抽查约检查病140份，预计2天，每天需9名专家。（具体视情况而定）

　　（4）大额医疗费用专项治理、特殊情况专项检查、双通道药店检查。以数据核查和现场抽查为主，预计6天，抽查450份可疑病历（含双通道药店处方），每天需5名专家。（具体视情况而定）

　　2.药品和医用耗材价格监测

　　对新会区药品、医用耗材采购和价格开展监测预警工作，并及时反馈相关情况。

　　3.协助新会分局对违法违规使用医保基金、欺诈骗保等行为开展行政执法的有关工作。

　　4.其他工作

　　（1）供应商派遣的服务人员同时接受新会分局管理和业务指导，配合其做好政策宣传和咨询工作，随时接受参保人的医疗保障政策咨询及查询等工作。

　　（2）配合新会分局整理分析基金使用情况，为下一阶段费用管控提供调研基础性建议。

　　（3）目前新会区共有55家定点医疗机构，其中医院有25家，诊所有30家，后续有新增的定点医疗机构按实际情况开展相关检查工作。

　　（三）其他服务要求。

　　1.派遣专业服务人员服从新会分局安排工作。

　　2.按相关规定标准支付专家劳务费。

　　3.通过专家库聘请专家开展评审工作，能提供工作场所和必要的交通保障，指定不少于1名工作人员负责分析梳理数据、收集资料及跟踪落实专家评审工作。

　　4.每次专家给出评审意见后，须在2个工作日内收集评审资料报购买方。

　　5.接到购买方口头或书面通知后，供应商原则上应在5个工作日内落实专家评审工作。供应商未按照要求执行的，购买方有权解除合同，已发生的服务费用按既定结算方式支付，由此产生的所有损失由供应商自行承担。

　　四、资质要求

　　提供医疗保障专家劳务服务项目的供应商应具有承接政府职能转移和购买服务资质，配备一定专业医学知识背景的工作人员，并具备以下条件：

　　（一）应当具备《政府采购法》第二十二条规定的条件；

　　（二）应当是具有合法经营资格的法人或者其他组织，具有良好的信誉；

　　（三）未被列入“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）“记录失信被执行人或重大税收违法案件当事人名单或政府采购严重违法失信行为”记录名单；不处于中国政府采购网（www.ccgp.gov.cn）“政府采购严重违法失信行为信息记录”中的禁止参加政府采购活动期间；

　　（四）治理结构健全，内部管理和监督制度完善；

　　（五）具有独立的财务管理、财务核算和资产管理制度；

　　（六）具备提供公共服务所必需的设备和专业技术能力；

　　（七）依法缴纳税收和社会保障资金的记录；

　　（八）前3年内或自成立之日起无重大违法违纪行为，无非正常退出承接我市购买服务项目的行为，年检或年度考核合格，社会信誉良好；

　　（九）法律、法规规定的其他条件。

　　五、项目预算及结算方式

　　（一）本次项目经费总预算不超过22万元。

　　（二）结算办法。签订协议后的10个工作日内采购方支付项目经费的90%作为项目启动经费；项目完成后的10个工作日内支付余下的10%的项目经费。

　　六、服务商提供材料

　　根据评分标准提供相关材料。重点提供：

　　（一）报价材料。

　　（二）单位资质情况。

　　（三）拟安排的服务团队专业水平、服务人员配置情况等材料：1.近三年参与同类项目情况，取得的荣誉或成果等；2.配置服务人员的专业学历、技术职称等。

　　（四）单位设施水平：房产证或租房合同、行驶证或租车合同等佐证材料。

　　（五）其他应提供的材料。

　　响应文件必须提供1份正本2份副本，首部和尾部加盖响应单位公章。按顺序装订成册并密封，密封袋需注明项目名称、响应单位名称并加盖公章。

　　七、采购方联系方式

　　单位名称：江门市医疗保障局新会分局

　　联系地址：江门市新会区冈州大道中12号

　　联 系 人：李小姐 

　　联系电话：0750-6631997

　　八、公告时间

　　有效时间为2024年3月26日－3月28日（3个工作日），截止后不再受理报名。

　　江门市医疗保障局新会分局

　　2024年3月26日