一、修订背景

　　为了维护职工的合法权益，保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，省政府公布了《广东省职工生育保险规定》（省政府令第287号），从2021年10月1日起施行。为确保新旧政策的有效衔接，根据省政府令第287号的规定，结合我市实际，公布《江门市医疗保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（以下简称《意见》）。

　　二、主要依据

　　1.《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）

　　2.《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》（广东省人民政府令第227号）

　　3.《广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办美高梅博彩事项清单的通知》（粤医保规〔2020〕3号）

　　4.《广东省医疗保障局关于贯彻实施〈广东省职工生育保险规定〉有关工作的通知》

　　5.《美高梅博彩关于印发江门市生育保险和基本医疗保险合并实施方案的通知》（江府办函〔2019〕191号）

　　三、主要内容

　　《意见》由经办管理、支付标准、申请材料、生育津贴等内容组成。

　　（一）经办管理。明确职工生育前应当事先选定产前检查的医疗机构，并办理产前检查就医确认手续。职工提交申请材料完备且符合条件的，定点医疗机构应当为其办理确认手续。

　　（二）支付标准。明确非参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的，补办理结算或者申请零星报销按照直接结算的待遇标准支付。未办理产前检查就医确认手续、未按规定办理变更产前检查定点医疗机构或因参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的，可以向参保地医疗保障经办机构申请零星报销，报销支付的具体情形分为非急诊、抢救、转诊和急诊、抢救、转诊发生的不能直接结算的生育医疗费用。

　　（三）申请材料。明确用人单位和职工个人申请享受生育医疗费用或者生育津贴待遇、办理产前检查就医确认手续所需提供的材料，统一按照《广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办美高梅博彩事项清单的通知》（粤医保规〔2020〕3号）等省的有关规定执行。职工未就业配偶生育或者施行计划生育手术的，应当凭以下相关资料到参保地医疗保障经办机构办理生育医疗费用报销手续：

　　1.医院病历或出院小结（生育当次）；

　　2.当次收费收据和收费清单（电脑打印并加盖收费章）；

　　3.职工未就业配偶提供未享有生育保障（含城乡居民基本医疗保险规定的生育待遇）的承诺书（可通过联网信息共享查询的不用提供）；

　　4.符合计划生育规定的承诺书（计划生育情况可通过联网信息共享查询的不用提供）；

　　5.结婚证（可以通过联网信息共享查询的不用提供）；

　　6.职工未就业配偶的失业或未就业的承诺书。

　　（四）生育津贴。明确职工按照规定享受的生育津贴，由用人单位按照职工原工资标准先行垫付，再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位。医疗保障经办机构可以委托金融机构将生育津贴直接发放到职工本人的银行账户（社会保障卡金融账户优先）。

　　四、主要变化

　　（一）明确不能直接结算的生育医疗费用的支付标准。非参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的，补办理结算或者申请零星报销按照直接结算的待遇标准支付。未办理产前检查就医确认手续、未按规定办理变更产前检查定点医疗机构或因参保职工个人原因造成生育医疗费用不能直接结算的，可以向参保地医疗保障经办机构申请零星报销（支付标准详见《江门市不能直接结算职工生育医疗费用的支付标准》，以下简称支付标准），具体情形如下：

　　1.对非急诊、抢救、转诊发生的不能直接结算的生育医疗费用，在相应支付标准与已直接结算费用差额（差额=支付标准-已直接结算费用）幅度内进行报销。申请报销金额低于差额的，按实际费用报销；超过或等于差额的，按差额报销；当差额低于零时，直接按零报销。

　　2.对因急诊、抢救、转诊发生的不能直接结算的生育医疗费用，申请报销金额低于相应支付标准的，按实际费用报销；超过或等于支付标准的，按相应支付标准报销。

　　（二）明确申请享受生育保险待遇需提供的材料。申请享受生育保险待遇零星报销需提供的材料统一按照《广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办美高梅博彩事项清单的通知》（粤医保规〔2020〕3号）有关规定执行。

　　五、实施时间

　　本《意见》自2021年10月1日起实施，有效期5年。《江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（江人社发〔2015〕136号）和《江门市医疗保障局关于修订〈江门市职工生育保险就医和待遇支付管理办法〉的通知》（江医保发〔2021〕22号）同时废止。如国家和省另有规定的，从其规定执行。

　　江门市医疗保障局

　　2021年9月

　　（联系方式：待遇保障科，联系电话：3992978）

　　文件链接：江门市医疗保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见

　　图片解读：《江门市医疗保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》图片解读