文本解读：江门市失能老年人健康服务行动实施方案（2024-2027年）
一图读懂：江门市失能老年人健康服务行动实施方案（2024-2027年）

江卫函〔2024〕349号

各县（市、区）卫生健康局，市基本公共卫生服务项目管理办公室：

　　为贯彻落实《广东省卫生健康委办公室 广东省中医药局办公室关于印发〈广东省失能老年人健康服务行动实施方案（2024-2027年）〉的通知》（粤卫老龄函〔2024〕11号）要求，我局制定了《江门市失能老年人健康服务行动实施方案（2024-2027年）》，现印发给你们，请认真组织实施。

                                       江门市卫生健康局

2024年12月2日

（联系人：陈刚刚；联系电话：0750-3875925）

江门市失能老年人健康服务行动实施方案

（2024-2027年）

　　为贯彻落实党的二十大精神，积极应对人口老龄化国家战略，精准对接失能老年人健康服务需求，按照广东省卫生健康委办公室 广东省中医药局办公室关于印发《广东省失能老年人健康服务行动实施方案（2024-2027年）》的通知（粤卫老龄函〔2024〕11号）要求，结合我市实际情况，特制定本实施方案。

　　一、行动目标

　　为失能老年人提供健康服务和健康咨询，指导转诊转介，增强失能老年人健康获得感，提高失能老年人生活质量。

　　二、服务对象

　　服务对象为辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人。年度服务人数由各地结合实际确定（可参考上年度评估失能并接受健康服务的65岁及以上老年人数确定）。各地要结合基本公共卫生、日常诊疗活动，向服务对象或者监护人介绍失能老年人健康服务行动，收集整理辖区服务对象信息，摸清、掌握失能老年人底数，不断扩大服务覆盖面，逐年增加失能老年人评估及服务对象数量。

　　三、服务主体

　　服务主体为具备服务能力的医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级及以下医院、护理院（中心、站）、康复医疗机构、医养结合机构中的医疗机构等。

　　四、服务内容

　　（一）筛选服务对象。基层医疗卫生机构等服务主体在开展基本公共服务老年人健康管理服务项目，以及日常诊疗服务时，可通过《国家基本公共卫生服务规范（第三版）--老年人健康管理服务规范》的《老年人生活自理能力评估表》（附表1）初步筛选出可能失能的服务对象，并告知其可申请开展健康评估与健康服务。

　　（二）开展健康服务。服务主体为辖区内提出申请的65岁及以上居家失能老年人提供健康服务。每年为提出申请的老年人提供1次生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等服务。各地结合实际，为提出申请的老年人进行失能状况评估，每年上门为失能老年人提供不少于2次血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等服务。

　　（三）提供健康咨询。根据需要，通过电话、即时通讯软件等方式定期主动与失能老年人或其照护者联系，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，提供有针对性的健康指导和健康咨询服务。

　　（四）指导转诊转介。向需要入院治疗或转诊的失能老年人提供入院就诊或转诊建议。向需要转由医养结合机构照护的失能老年人或其照护者提供入住建议。

　　五、实施步骤

　　（一）启动部署阶段（2024年11月前）。市卫生健康局制定印发本市行动实施方案，进行工作部署。

　　（二）推进实施阶段（2024年12月至2027年9月）。各县（市、区）卫生健康局按年度推进实施行动，指导服务主体开展失能老年人健康服务工作。各地要压实责任，认真梳理失能老年人健康服务开展现状，加强培训，指导服务主体开展失能老年人健康服务工作，不断提高服务质量，增加服务数量。

　　（三）总结评估阶段（2027年10月至2027年12月）。各地全面总结评估，宣传典型经验，进一步完善失能老年人健康服务制度性安排。

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导。各县（市、区）卫生健康局要高度重视，以基本公共卫生服务为基础，统筹利用基层医疗卫生资源，扎实开展失能老年人健康服务。2024年中央财政基本公共卫生服务新增经费，及2020年至2023年累计增加的基本公共卫生服务财政补助经费，要留出相应比例用于老年人，推进开展失能老人健康服务等。鼓励各地多方筹措资金支持开展失能老年人健康服务行动，推动将开展失能老年人健康服务行动纳入当地民生实事。各县（市、区）卫生健康要结合实际制订行动推进具体实施方案，同时充分发挥村（居）民委员会公共卫生委员会作用，协同医疗卫生机构共同开展好行动，做实健康服务内容。

　　（二）完善工作制度。医疗卫生机构应积极协调村（居）民委员会公共卫生委员会，用好村（社区）卫生服务机构和公共卫生委员会协调联动机制，协助做好社区失能老年人健康服务，至少安排2名工作人员一同上门服务。医疗卫生机构应根据本机构情况完善失能老年人健康服务相关制度及流程，并为工作人员提供必要的安全保障。提供上门服务时，应有具备完全民事行为能力的失能老年人监护人、照护者或亲属等在场，依法保障失能老年人合法权益。

　　（三）强化培训督导。各地要做好政策解读与宣传，组织医疗卫生机构相关负责人和服务人员等开展业务培训，加强组织管理和督导工作，确保行动取得实效。各地要组建当地失能老年人健康服务行动技术服务团队，不断提高当地业务水平。

　　（四）加强数据管理。各地要使用全国老龄健康信息系统失能老年人评估服务应用子系统，在线填报失能老年人基本信息，接受健康评估和健康服务的信息数据，加强对数据的审核管理，确保信息安全。

　　（五）做好工作总结。各地要定期整理工作开展情况，梳理好的经验做法，于2027年10月前将本地失能老年人健康服务工作总结报市卫生健康局。

　　附表：1.老年人生活自理能力评估表

                   2.失能老年人健康服务内容（试行）

附表1

老年人生活自理能力评估表

　　评价标准：0-3 分者为可自理；4-8 分者为轻度依赖；9-18 分者为中度依赖；≥19 分者为不能自理 

附表2

失能老年人健康服务内容（试行）