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医疗机构名称
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医疗机构代码
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地 址
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电话号码
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邮政编码
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床 位 数
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平均日门诊量
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具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师数量
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医疗机构公章:
年 月 日
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药学部门
负责人签章
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医疗机构
法定代表人(负责人)签章
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批准单位意见
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审核人签字: (公章)
年 月 日
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抄送:省卫生厅、江门市食品药品监督管理局。
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江门市卫生局办公室 2006年8月17日印发
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