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医疗机构名称 |
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医疗机构代码 |
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地 址 |
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电话号码 |
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邮政编码 |
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床 位 数 |
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平均日门诊量 |
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具有麻醉药品、第一类精神药品
处方权执业医师数量 |
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医疗机构公章:
年 月 日 | ||
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药学部门
负责人签章 |
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医疗机构
法定代表人(负责人)签章 |
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批准单位意见 |
审核人签字: (公章)
年 月 日 | |||
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医疗机构名称 |
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医疗机构代码 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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电话号码 |
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床位数 |
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平均日门诊量 |
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医疗机构负责人 |
姓名 |
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医疗管理部门负责人 |
姓名 |
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药学部门负责人 |
姓名 |
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签名 |
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签名 |
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签名 |
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印鉴 |
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印鉴 |
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印鉴 |
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药学部门负责人于 年 月毕业于 |
现职称 |
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采
购
人员 |
姓名 |
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身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||
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签名 |
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印鉴 |
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医疗机构公章 |
年 月 日 | |||||||||
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批准单位公章
年 月 日 |
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变更项目 |
变更后内容 |
变更日期 |
批准单位经办人签章 |
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药品名称 |
规格 |
单位 |
数量 |
购买日期 | ||
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采购人员签章 |
药学部门负责人签章 |
销售人员签章 | ||||
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