江门市进一步推行家庭医生签约

服务的实施意见

 

　　为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《中共广东省委广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》（粤发〔2015〕15号）中关于建立家庭医生式签约服务制度的工作部署，根据国务院医改办、国家卫生计生委等《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）精神，我市全面实行家庭医生签约服务制度，构建以家庭医生为基础的分级诊疗模式，基层医疗机构逐步承担居民健康和医保费用“守门人”职责。现结合我市工作实际，制定以下实施意见。

　　一、工作目标

　　2016年起，全面推进我市基层医疗机构(含我市大病保险承保商业保险机构承办的家庭医生诊所，下同)家庭医生服务，以做实签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为服务与管理主体，全科服务团队为依托，基层医疗机构为平台，二、三级医疗卫生机构纵向协作为支撑，部门与社区各方力量协同为保障的家庭医生制度。

　　（一）试点阶段以老年人、慢性病人、0～6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务为重点。到2020年，逐步实现人群全覆盖。全市基本建立起目标明确、制度完善、服务规范、政策配套、机制顺畅的契约式家庭医生服务。

　　（二）建立服务经费多渠道筹集机制，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，现阶段暂定年人均120元。

　　（三）完善基本医保制度，建立签约与非签约居民医保差别化支付机制，引导居民形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局。

　　二、工作任务

　　（一）明确签约服务对象

　　本市常住居民，以户籍居民以及参加我市基本医保的非户籍居民为主体，试点阶段以老年人（含居家和入住养老机构的老年人）、慢性病患者为重点，逐步实现全覆盖。

　　（二）组建签约服务团队

　　家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备签约服务能力的执业医师（含乡镇卫生院医师）和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。

家庭医生服务以组建团队方式提供，家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成。有条件的地方可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。

　　（三）完善签约服务模式

　　居民或家庭在本辖区基层医疗机构（基本医疗保险普通门诊统筹定点）内自主选择家庭医生，凭有效证件与家庭医生签约，每位居民只能选择1名家庭医生；每名家庭医生在服务能力范围内签约一定数量的居民。签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000:1（家庭医生诊所不超过2500:1）。签约有效期为1年。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。签约周期为1年，期满后需续约或另选服务团队的应在规定时间内办妥相关手续。

　 （四）完善签约服务内容

　　家庭医生签约以市为单位统一制定基本服务包，以县（市、区）为单位统一制定个性化服务包。

　　1.基本服务包。

　　⑴基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过绿色通道优先转诊至市（区）内二、三级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二、三级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床（基本医疗保险家庭病床）以及住院康复病床服务。

　　⑵基本公共卫生服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约服务。在条件成熟的前提下，逐步对签约服务对象开放个人健康档案，供其自主查阅诊疗、体检等相关信息，提高居民健康自我管理能力。

　　⑶健康管理和评估服务。家庭医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康指导服务；对二、三级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对重点慢性病患者做好病情的监测工作；对签约对象的健康状况进行体检和评估，制定针对性的健康管理方案，定期跟踪评价。

　　2.个性化服务包。包括家庭病床服务和居家医疗、护理等服务。家庭医生根据签约服务对象的需要，各基层医疗机构结合自身能力，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，开设不同类型的个性化服务包，开展个性化健康管理服务：提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务。签约对象根据需求选择相应的服务包。个性化医疗卫生服务按规定另行收取费用，具体由卫生计生会同发展改革、人社、财政等部门另行制定。

　　（五）完善签约对象的优惠待遇

　　居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民优先至基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。

　　1.门诊实行预约服务。建立签约对象预约就诊的机制，签约对象在签约基层医疗机构享受优先就诊的便捷。享受减免一般诊疗费部分优惠政策。

　　2.优先预约转诊及检查。建立基层医疗机构与上级医院畅通的转诊渠道，二、三级医院优先满足家庭医生所需的专科门诊、专家门诊、影像检验检查、住院病床等资源，签约对象通过家庭医生转诊可以在上级医疗机构优先就诊或入院。

　　3.享受药品延方政策。在国家基本药物制度与合理用药的基础上，对病情稳定、依从性较好的慢性病签约对象在家庭医生处就诊可享受医保目录内药品种类、数量等优待政策。

　　三、保障措施

　　（一）健全经费保障机制。建立服务经费多渠道筹集机制，家庭医生为签约对象提供约定的基本医疗卫生服务，按年收取签约服务费，服务费原则上由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约对象个人分担。签约服务费标准与分担比例另行制定。签约对象个人支付部分由个人承担；特困人员、低保对象、残疾人等困难群体个人承担部分由财政、民政、残联等部门协商制订。非参保居民签约费中医保基金承担的部分由个人承担。

　　（二）调整完善医保政策。充分发挥基本医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用，继续完善医保差别化支付机制。签约居民在家庭医生处就诊享受减免一般诊疗费部分优惠政策；签约居民从二、三级定点医疗机构转诊到下级定点医疗机构时取消下级定点医疗机构住院起付标准；符合基本医疗保险家庭病床管理条件的签约居民从二、三级定点医疗机构转到签约家庭医生处开设家庭病床，取消家庭病床起付标准；病情稳定、依从性较好的慢性病签约对象在家庭医生处就诊可享受医保目录内药品种类、数量等优惠政策。

　　（三）完善价格形成机制。加强基层卫生服务价格规范化管理，合理制定出诊费、巡诊费、家庭病床巡诊费、家庭病床建床费等收费标准，完善支持家庭医生签约服务的收费价格政策。基层医疗机构开展的签约服务应严格执行医疗机构医疗服务价格公示制度，便于签约对象知情、自愿选择，自觉接受社会监督。

　　（四）健全纵向协作机制。加强区域医疗资源共享和远程医疗服务网络建设。各市、区二、三级医疗机构设立相应部门或办公室，负责与基层医疗卫生机构的协同对接，要在预约转诊、技术共享、业务培训和指导帮扶等方面全面支持签约服务工作。专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源，应优先向基层医疗机构的家庭医生开放，落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施，确保转诊通道顺畅。发挥区域内影像、心电、检验、病理等诊断中心作用，为家庭医生服务提供技术支撑。探索建立基层医疗卫生机构与二、三级医疗机构建立联合病房、慢病联合门诊等；落实临床主治医师职称晋升前到基层定期工作制度，保障签约服务对象就近得到优质便捷的医疗卫生服务。

　　（五）建立投入激励机制。建立考评激励机制和投入增长机制，完善家庭医生签约服务薪酬激励机制，签约服务费列入单位统一核算，经绩效考核后向签约家庭医生及其团队倾斜（家庭医生诊所将签约服务费收入按一定比例分别支付家庭医生及其团队的薪酬和家庭医生诊所其他投入成本，并根据签约服务费增长比例提高薪酬支付比例），体现家庭医生合理劳动价值，激发家庭医生活力。要重点考评签约对象数量、门诊工作量、服务质量、首诊转诊控制率、签约对象需求反应、重要健康指标改善、居民满意度以及居民医药费用控制等情况，具体考评办法由卫生计生会同财政、人社等部门制定并考核。

　　（六）加强信息化支撑。加快区域卫生信息平台建设，加快推进各级医疗机构间诊疗信息系统互联互通，加快建设以居民电子健康档案为基础，家庭医生为核心的基层卫生服务信息化工作平台，并与预约挂号与转诊、社保、区域诊疗等系统有效衔接与资源共享，逐步实现服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理与费用管理中的重要支撑作用。

　　四、工作要求

　　（一）加强组织领导。建立家庭医生和居民契约服务关系，是深化医药卫生体制改革，转变基层卫生服务模式，落实基本医疗和基本公共卫生服务任务的重要手段。各市、区政府要高度重视，切实加强组织领导，将签约服务工作纳入属地化管理，与镇人民政府、村委会工作考核挂钩。组织研究制定政策措施，把家庭医生制度作为基层卫生综合改革的重要内容，纳入年度重点工作，制定实施计划，明确时间表，立足实际，逐步完善工作内容，扎实推进家庭医生签约服务。各级卫生计生行政部门要建立健全相应的签约服务管理机构，加强签约服务管理，完善工作机制，优化签约服务流程。积极开展签约服务人员培训，提高服务能力和管理水平。基层医疗机构应设置家庭医生工作室，具体负责本单位的签约服务管理工作。

　　（二）强化部门配合。建立市发展改革、财政、人社、社保、卫生计生、民政、残联等相关部门及各级政府共同推进的工作协调机制。各相关部门要各司其职，密切配合。卫生计生会同财政、人社、社保部门负责完善家庭医生签约服务经费保障等相关政策，并加强绩效评价；人社、社保部门要负责制定完善家庭医生签约等相关医保支持政策。发展改革部门要完善支持家庭医生制度的价格政策，科学合理调整基层卫生服务收费价格标准，体现医务人员技术劳务价值。财政、民政、残联等部门分别负责制定特困人员、低保对象等困难群体及残疾人群个人承担部分补助政策，配合执行对居家养老、居家康复等人群接受家庭医生服务的相关政策。

　　（三）积极试点推进。签约服务以知情、自愿为原则。各地以做实签约服务为原则，积极稳妥推进家庭医生制度，认真做好数据统计、细化实施方案、优化服务流程等前期准备工作。各地积极探索开展个性化签约服务，台山市、开平市、鹤山市、恩平市试点阶段以本地区参保人员中60岁以上老年人和高血压、糖尿病等慢性病人为重点。蓬江区、江海区、新会区在试点基础上面向全体参保人员开展签约服务。

　　（四）营造宣传氛围。各市区要广泛开展宣传发动，利用各种媒体和方式大力宣传家庭医生服务，引导居民积极参与。通过报刊、电视、电台、网络等形式宣传家庭医生签约服务的相关政策、签约方式、服务内容等，积极推进家庭医生服务的开展，切实提高城乡居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度。

　　（五）建立督导机制。各级卫生计生行政部门要加强对家庭医生签约服务工作的研究和指导，实时了解掌握家庭医生服务工作动态和相关信息，及时解决工作中的困难和问题，不断总结经验，完善方案，统筹推进，提高“有效签约”服务率和居民满意率，增强群众感受。

　　本实施意见自发布之日起实施。

 

　　附件：关于推行家庭医生签约服务的实施方案（试行）

 

 

 

 

 

 

附件

 

关于推行家庭医生签约服务的实施方案

（试行）

 

　　为推进家庭医生签约服务工作，发挥家庭医生居民健康和医保费用“守门人”作用，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局，根据有关文件精神，经市人民政府同意，制定本试行方案。

　　一、工作目标

　　2016年起，逐步完善以家庭医生为服务与管理主体，全科服务团队为依托，基层医疗机构为平台，二、三级医疗卫生机构纵向协作为支撑，部门与社区各方力量协同为保障的家庭医生制度。具体目标为：

　　1.至2016年底，全市社区卫生服务中心（含我市大病保险承保商业保险机构承办的家庭医生诊所，以下简称家庭医生诊所）开展签约服务实施率达到100%，乡镇卫生院（村卫生站）开展签约服务实施率达到70%；家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，老年人、慢性病人、0～6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务率达到30%以上。

　　2.到2017年，全市社区卫生服务中心（家庭医生诊所）、乡镇卫生院（村卫生站）开展签约服务实施率达到100%，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，老年人、慢性病人、0～6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务率达到60%以上。

　　3.到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务的全覆盖。

　　二、工作原则

　　（一）坚持团队协作。家庭医生服务以组建团队方式提供，并动员社会参与，进行多方协调，形成契约式家庭医生服务的良好氛围。

　　（二）坚持规范服务。按统一的家庭医生服务规范和基本服务包内容，以优质服务为核心，认真履行合同，为居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等服务。

　　（三）坚持宣传引导。做好政策宣教，引导居民选择与家庭医生服务团队签约。

　　三、工作内容

　　（一）签约团队组建。家庭医生服务团队应以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士为骨干，选择配备若干健康管理师、康复治疗师、心理咨询师等共同参与，鼓励将多点执业医生编入服务团队。家庭医生诊所以临床医师为主体，作为家庭医生在基层提供签约服务。

　　（二）签约服务方式。为便于工作和管理，原则上以基层医疗机构责任区域范围（家庭医生诊所另行规定）签约，签约对象为本市常住居民，以户籍居民以及参加我市基本医保的非户籍居民为主体，初级阶段以慢性病人、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群为主。

　　1.签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，期满后一般自动续约，如果另选服务团队的则安排在每年第四季度内签订次年的家庭医生服务，并办妥相关手续。未在此时间段内办理签约服务的，签约服务以该年度实际服务月计算，并在下一年度调整至第四季度办理续约手续。

　　2.签约方式。居民或家庭在本辖区内基本医疗保险普通门诊统筹基层定点医疗机构内（含家庭医生诊所，下同）自主选择家庭医生，凭有效证件（身份证、社保卡；特困人员、低保、残疾人等对象同时携带相应证件）与家庭医生签约，签订《家庭医生（团队）签约服务协议书》（样本见附件1），每位居民只能选择1名家庭医生；每名家庭医生在服务能力范围内签约一定数量的居民。签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000:1（家庭医生诊所不超过2500:1）。签约有效期为1年。

　　逐步建立“1+1+1”组合签约模式。本市居民，在选择基层医疗机构家庭医生签约的基础上，原则上按照签约对象自身健康需求与就医习惯等因素选择1家医保定点县级（市、区）医院（包括中医医院）签约，蓬江区、江海区可再选择一家医保定点综合性三级医院（包括中医医院）进行签约。签约对象在签约医疗机构组合内任意一家医疗机构就诊，可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。对因实际情况需至签约医疗机构组合之外医疗机构（含专科医疗机构）就诊的，居民可至签约家庭医生处（或签约医疗机构）办理转诊手续，并享受签约就诊部分优惠倾斜政策。

　　3.服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况，向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等，双方签约后，签约对象缴纳个人支付部分后生效。

　　（三）签约服务内容。

　　1.家庭医生基本服务包。具体内容为：

　　（1）签约居民在签约的家庭医生处就诊，签约年度内免收一般诊疗费≤12次；

　　（2）签约居民可优先在签约家庭医生处免费享有上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约、根据病情需要的转诊服务；

　　（3）优先为签约的慢性病人（高血压、糖尿病、重性精神病、肺结核患者）安排慢性病联合门诊，提供诊疗服务，并可享受医保目录内规定药品、数量倾斜政策，在符合处方管理规定的情况下，处方药量最多可一次开具1个月的药量；

　　（4）优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提供家庭病床服务，符合基本医疗保险家庭病床管理条件的参保人员从二、三级定点医疗机构转到签约家庭医生处开设家庭病床，取消家庭病床起付标准；有条件的基层医疗机构对需要住院康复人员优先安排住院康复病床服务；

　　（5）签约居民从二、三级定点医疗机构转诊到下级定点医疗机构时取消下级定点医疗机构住院起付标准；

　　（6）在确保医疗安全及相互理解信任条件下，签约年度内免费为签约居民中行动不便且确有需求的老年人、残疾人提供4次出诊服务；

　　（7）免费为签约的高血压、糖尿病等慢性病人提供全程健康管理服务；

　　（8）签约居民每年可免费获得1次健康诊断报告；

　　（9）签约居民可免费获得13类46项国家基本公共卫生项目服务。

　　2.家庭医生个性化服务包。

　　（1）家庭病床服务；

　　（2）居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；

　　（3）为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务。

　　个性化医疗卫生服务按规定另行收取费用。

　　（四）签约服务费用。

　　家庭医生为签约对象提供约定的基本医疗卫生服务，按签约年度收取服务费。现阶段，我市签约服务费试行“按签约人数每月10元”的标准，即签约居民每人每年120元，其中，对基本医疗保险参保人，由基本医疗保险基金、基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人按比例3.5:3.5:3负担(基本公共卫生服务项目经费的负担比例逐年提高，逐步降低签约居民个人负担比例)；对非基本医疗保险参保人，基本医疗保险基金不予支付，基本公共卫生服务项目经费负担部分比例不变，余下部分由签约居民个人负担（其中基本医疗保险基金不予支付部分，鼓励有条件的镇（街）财政予以补足）；特困人员、低保、残疾人等困难群体，个人承担部分另行规定。服务费收入纳入单位业务收入统一核算。

　　（五）签约服务流程。

　　1.办理签约手续。辖区内常住居民，凭身份证和社会保障卡等有效证件到所在辖区的镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心、家庭医生诊所、村卫生站）或指定地点办理签约服务手续，若签约居民为我市职工医保或城乡医保参保人，则其普通门诊选点与签约家庭医生所在医疗机构应一致，普通门诊选点不是该定点医疗机构时，应变更普通门诊选点为该定点医疗机构。并在社保信息系统普通门诊选点登记功能中增加相应家庭医生签约服务功能。

　　2.明确服务内涵。基层医疗机构要设立家庭医生工作室，定期开设慢性病联合门诊，以“预约门诊—定点医疗—基层首诊—双向转诊”为主要路径，有效实现“防治结合”的服务内涵。对签约管理或需要提供特殊服务（包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等）的社区居民，签约机构应提供预约门诊服务。签约居民通过预约或直接到签约医疗机构就诊，签约医生对其所接诊签约患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知等医疗工作实施首诊负责制。对符合转诊指征确需上转的患者，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医疗机构的专家门诊、大型仪器设备检查及住院等服务。对符合转回基层医疗机构的患者，经转诊平台转回下级医疗机构。

　　3.规范上门服务。家庭医生对行动不便的签约对象，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，可以提供上门服务（如老年人日常护理、康复医疗、基本医疗保险家庭病床、家庭出诊等），并按有关规定收取费用。具体服务流程由各单位根据实际自行制定。建立纳入医保结算的家庭病床需向属地社会保险经办机构提出申请，经审核同意后方可设立。

　　（六）签约支付流程。

　　1.基本医疗保险普通门诊统筹基金结算办法。

　　“家庭医生签约服务费”作为单独一个诊疗收费项目按月结算，自家庭医生签约服务团队与居民签约当月起，将签约居民登记收费情况通过基本医疗保险结算系统以门诊收费项目的形式上传，如签约居民存在参保（包括职工医保、城乡医保）享受待遇状态的，由各级社保经办机构按月由普通门诊统筹基金支付签约服务费，基金每人每月应支付签约服务费标准3.5元/月。

　　社会保险经办机构按月拨付给家庭医生团队定点机构的家庭医生签约服务费普通门诊统筹基金支付的80%，余下20%待年度绩效评价后，根据评价结果进行分配。计算公式：

　　每月拨付的家庭医生签约服务费=每月应拨总额（3.5元×每月签约可享受待遇参保人总人数）×80％。

　　2.基本公共卫生服务项目经费支付流程。

　　按广东省财政厅、广东省卫生计生委《关于印发广东省基本公共卫生服务项目资金管理办法的通知》（粤财社〔2016〕129号）要求向基层医疗卫生机构拨付基本公共卫生服务项目资金。

　　3.居民个人负担部分支付流程。

　　对医保参保人，个人负担部分可通过个人账户资金支付；未参保人员，个人负担部分可通过金融账户扣费或自费缴纳。

　　四、实施步骤

　　（一）前期准备阶段（2016年8月-12月）。开展家庭医生签约服务工作研讨，完善家庭医生签约服务相关政策支持，确定签约服务费标准。

　　（二）组织实施阶段（2017年1月起）。广泛宣传家庭医生签约服务工作，各相关单位结合实际，制定具体实施方案，在辖区组织实施。

　　（三）阶段性评估（2017年6-12月）。组织对签约服务工作开展情况进行督导评估，指导下一步工作，逐步建立长效工作机制。

　　五、工作要求

　　（一）成立工作领导小组。各级要成立家庭医生签约服务工作领导小组，全面负责工作落实，并积极协调解决工作中可能出现的困难和问题，负责家庭医生签约服务的组织实施、部门协调、业务指导管理、制订工作规范和组织考核督查。加强对家庭医生签约服务工作的管理，制定具体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序。

　　（二）加大宣传工作力度。各相关单位要在辖区公布家庭医生信息，充分利用多种媒体手段宣传家庭医生职业形象、服务内容及签约居民的服务体验。要统一印制发放家庭医生联系卡，制作家庭医生服务协议文本，规范家庭医生服务内容及形式，同时制作家庭医生服务相关宣传资料，供居民取阅。

 

　　附件：1.家庭医生（团队）签约服务协议书

　　　　  2.家庭医生签约服务记录