文件链接：关于印发《江门市医疗保障局关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知

图解：江门市医疗保障局关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

《江门市医疗保障局关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的解读说明

为进一步加强医疗保障基金监管，调动社会力量参与医疗保障基金管理监督的积极性，防范和制止侵害医疗保障安全完整的各种违法违规行为，我局结合我市工作实际，起草了《江门市医疗保障局关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》）。现作以下说明：

一、政策背景

（一）制定的必要性。

首先，落实欺诈骗保举报奖励措施，制定欺诈骗保举报奖励实施细则是2019年国家医疗保障局安排的监管工作任务之一，国家医疗保障局在工作任务安排中明确各地要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保2019年各项任务圆满完成。对各项工作任务落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。目前，我市现行医保举报奖励制度主要依据是按照《江门市人力资源和社会保障局关于印发〈江门市社会保险基金监督举报奖励暂行办法〉的通知》（江人社发〔2016〕548号，为部门规范性文件）有关规定执行。但是该文件目前已经失效，市人力资源社会保障局正在重新修订该文件，并且不再包含医疗、生育保险，我市将缺乏医疗保障基金举报奖励的文件依据和操作指引，造成政策制度的空白，所以必须尽快出台医疗保障基金举报奖励实施细则，作为部门规范性文件去填补政策空档，进一步规范指导举报奖励行为。

其次，2018年12月27日国家医疗保障局印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《奖励办法》）缺乏可操作性，需要进一步予以明确和细化。一是对于奖励的标准只规定按照查实欺诈骗保金额一定比例给予奖励，最高奖励不超过10万元，但是比例为多少并未予以规定；二是奖励的程序并没有进行相应的设置，留待各地结合实际予以设置。

（二）制定的可行性

根据《奖励办法》第十九条规定：“省级和统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定”。根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发<关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》第二点规定：“各地要根据国家及我省文件精神，合理制定统筹地区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则，并报省医疗保障局备案。有条件的地区应开辟便捷的奖金兑付通道，如移动支付，便于异地举报人领取奖金”。因此，《实施细则》的制定具备上位文件的依据，具有可行性。

二、主要参考依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》

（二）《社会保险基金监督举报工作管理办法》（劳动和社会保障部令第11号）

（三）《广东省社会保险基金监督条例》

（四）《国家医疗保障局办公室　财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）

三、重点内容说明

《暂行办法》共分六章内容，二十四条规定，包括：总则、奖励范围、奖励标准、奖励程序、监督管理、附则。

（一）关于奖励标准

一是我局明确了举报奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级，以奖励等级（考虑举报人提供的线索或证据对查实案件的力度）作为奖励基准，根据不同奖励等级按照查实的欺诈骗保金额设置不同的比例，此模式操作起来较为灵活，考虑了举报人提供的线索或证据对查实案件的力度，更为科学及符合举报奖励的目的。二是规定了特定情况下可适当提高奖励标准的情况。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准，符合相应奖励等级的，按照该等级规定的百分比例的1.3倍给予奖励，但奖励额度最高不超过10万元。　　 举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，符合相应奖励等级的，按照该等级规定的百分比例的1.1倍给予奖励，但奖励额度最高不超过10万元。

（二）关于奖励程序

为了体现易操作、易兑付的原则和理念，便于举报人领取奖金。我局结合本市实际，对奖励的程序进行相应的设置。一是符合奖励条件的举报人，持本人居民身份证或其他有效身份证件、银行账号和《医疗保障基金举报奖励通知书》，即可领取奖励金，医疗保障部门审批后无需再提交任何材料，按照国库集中支付的方式向举报人发放奖金。二是举报人不能亲自领取的，可由代理人代为领取。

（三）关于举报人合法权益保护

《实施细则》第二十条规定：“医疗保障部门应当向社会公布举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP、微信等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。同时，医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。”本条意在提醒相关单位注重保护举报人的合法权益。