申请人：（姓名）        性别       出生年月           

身份证（其他有效证件）号码        工作单位            

住所（联系地址）        邮政编码       电话           

委托代理人：（姓名）              电话                

被申请人：（名称）                                    

行政复议请求：                                        

                                                      。

事实和理由：                                          

                                                      。

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

 申请人（签名或者盖章）：             

         （申请行政复议的日期）      年  月  日

                         记录人：