申请人：（姓名）       性别     出生年月                     

身份证（其他有效证件）号码       工作单位                    

住所（联系地址）         邮政编码     电话                   

（法人或者其他组织）（名称）                                 

住所（联系地址）         邮政编码     电话                   

法定代表人或者主要负责人（姓名）    职务                     

委托代理人：（姓名）    电话                                 

被申请人：（名称）            

行政复议请求：                                                                                                                                                            。

事实和理由：                                                                                      。

此致

（行政复议机关名称）  

附件：1.申请书副本     份

      2.申请人身份证明材料复议件

      3.其他有关材料    份

           4.授权委托书(有委托代理人的)

               申请人(签名或者盖章)：               

             （申请行政复议的日期）      年   月  日